- •Болезни печени
- •Стадии печёночной комы
- •Морфологические изменения в печени
- •Хронический гепатит g
- •Паразитарные поражения
- •Алкогольное поражение печени
- •Цирроз печени
- •Гемохроматоз
- •Циркуляторные расстройства в печени
- •Опухоли печени
- •Пороки развития печени
- •Поражения печени при беременности
- •Поражения печени у детей
- •Посттрансплантационные поражения печени
- •Пороки развития желчевыводящих путей
- •Болезни экзокринной части поджелудочной железы
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Гломерулопатии
- •Классификация гломерулопатий
- •Развёрнутая классификация гломерулопатий
- •Воспалительные гломерулопатии
- •Фибромускулярная дисплазия
- •Инфаркты пoчек
- •Острый канальцевый некроз
- •Множественная миелома
- •Уратная нефропатия
- •Нефрокальциноз
- •Хронический пиелонефрит
- •Стадии хронического пиелонефрита
- •Подбор донора
- •Реакция организма реципиента
- •Отторжение трансплантата
- •Исходы и осложнения трансплантации почек
- •Почечно-клеточный рак
- •Нефробластома
- •Мезенхимальные опухоли почки
- •Кистозные болезни почек
- •Поликистозная болезнь почек взрослого типа
- •Поликистозная болезнь почек детского типа
- •Медуллярная губчатая почка
- •Нефронофтиз
- •Воспалительные заболевания
- •Опухоли лоханок и мочеточников
- •Факторы риска
- •Предопухолевые изменения
- •Пролиферативные изменения
- •Метапластические изменения
- •Опухоли мочевого пузыря
- •Доброкачественные эпителиальные опухоли
- •Злокачественные эпителиальные опухоли
- •Эндометриоз
- •Ревматизм
- •Ревматоидный артрит
- •Поражение суставов
- •Внесуставные проявления
- •Системная красная волчанка
- •Системная склеродермия
- •Поражения кожи и внутренних органов
- •Узелковый полиартериит
- •Дерматомиозит
- •Морфогенез
- •Механизмы действия возбудителей
- •Морфология инфекционных заболеваний
- •Инфекции органов дыхания
- •Парагрипп
- •Респираторно-синцитиальная инфекция
- •Аденовирусная инфекция
- •Орнитоз
- •Туберкулёз
- •Сальмонеллёз
- •Иерсиниозный энтерит
- •Кампилобактерный энтерит
- •Эшерихиозы
- •Гнойные и анаэробные инфекции
- •Скарлатина
- •Анаэробные инфекции
- •Гонорея
- •Хламидиозы
- •Паховый лимфогранулематоз
- •Трихомоноз
- •Инфекционный мононуклеоз
- •Полиомиелит
- •Ветряная оспа
- •Опоясывающий герпес
- •Болезнь лайма
- •Оппортунистические инфекции
- •Герпетическая инфекция
- •Цитомегаловирусная инфекция
- •Пневмоцистная инфекция
- •Аспергиллёз
- •Мукоромикоз
- •Кандидоз
- •Псевдомонадные инфекции
- •Амебиаз
- •Криптоспоридиоз
- •Токсоплазмоз
- •Трихинеллёз
- •Эхинококкоз
- •Цистицеркоз
- •Трахома
- •Лейшманиоз
- •Трипаносомозы
- •Шистосомоз
- •Филяриоз
- •Туляремия
- •Эпидемический возвратный тиф
- •Бруцеллёз
- •Карантинные инфекции
- •Натуральная оспа
- •Жёлтая лихорадка
- •Особенности вскрытия умерших от карантинных инфекций
- •Виды гипергликемических ком
- •Опухоли поджелудочной железы
- •Тиреоидиты
- •Опухоли щитовидной железы
- •Патология нейрогипофиза
- •Заболевания мозгового слоя надпочечников
- •Болезни шишковидной железы
- •Заболевания apud-системы
- •Множественная эндокринная неоплазия
- •Патология нейрона
- •Ноцицептивная система
- •Нейрогенные расстройства движений
- •Поражение пирамидного тракта
- •Расстройства трофической функции нервной системы
- •Алкоголизм
- •Наркомания и токсикомания
- •Объёмные внутричерепные заболевания
- •Набухание и отёк мозга
- •Гидроцефалия
- •Черепно-мозговая травма
- •Цереброваскулярные болезни
- •Инфекционные заболевания центральной нервной системы
- •Гнойные инфекции
- •Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса
- •Бешенство
- •Персистирующие вирусные инфекции
- •Вирус иммунодефицита человека
- •Демиелинизирующие заболевания
- •Рассеянный склероз
- •Острый диссеминированный энцефаломиелит
- •Острый геморрагический лейкоэнцефалит
- •Витаминная недостаточность, нарушения углеводного обмена
- •Влияние злокачественных опухолей
- •Токсические и лучевые поражения
- •Алкогольные поражения
- •Нейродегенеративные процессы
- •Синдром паркинсона
- •Атаксия фридрайха
- •Врождённые аномалии развития центральной нервной системы
- •Повреждения мозга в перинатальном периоде
- •Заболевания спинного мозга
- •Опухоли центральной нервной системы
- •Нейроэпителиальные опухоли
- •Периферические невропатии
- •Опухоли периферических нервов
- •Опухоли из периферических ганглиев и параганглиев
- •Опухоли полового члена
- •Опухоли предстательной железы
- •Воспалительные заболевания
- •Опухоли
- •Заболевания оболочек яичка
- •Опухоли придатков яичек
- •Болезни шейки матки
- •Аденомиоз
- •Болезни маточных труб
- •Опухоли яичника
- •Зрелая тератома
- •Незрелая тератома
- •Дисгерминома
- •Опухоль эндодермального синуса
- •Гранулёзоклеточная опухоль взрослого типа
- •Опухоли молочной железы
- •Нарушения кровообращения
- •Плаценты близнецов
- •Поздний гестоз
- •Трофобластическая болезнь
- •Пузырный занос
- •Инвазивный пузырный занос
- •Хориокарцинома
- •Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
- •Дисплазии
- •Хрящеобразующие опухоли
- •Костномозговые опухоли
- •Патогенез
- •Спондилоартропатии
- •Дистрофические заболевания суставов
- •Травмы костей
- •Асептический остеонекроз
- •Опухоли суставов
- •Опухолеподобные поражения суставов
- •Воспалительные и токсические миопатии
- •Псевдопаралитические миастении
- •Опухоли мягких тканей
- •Патология перинатального периода
- •Нарушения внутриутробного развития плода
- •Родовая травма
- •Инфекционные болезни плода и новорождённого
- •Гемолитическая болезнь новорождённых
- •Прочие болезни перинатального периода
- •Опухоли детского возраста
- •Классификация опухолей у детей
- •Синдром внезапной смерти младенцев
- •Нарушения пигментации кожи
- •Пигментный невус
- •Меланома
- •Предраковые заболевания кожи
- •Злокачественные эпителиальные опухоли
- •Заболевания и опухоли из придатков кожи
- •Эритема
- •Дерматиты
- •Изменения кожи при заболеваниях соединительной ткани
- •Красная волчанка
- •Грибковые инфекции
- •Паразитарные заболевания кожи
- •Патология органа зрения
- •Инфекционные заболевания глаза
- •Инфекционные заболевания роговицы и конъюнктивы
- •Инфекционные заболевания увеального тракта глазного яблока
- •Заболевания уха
- •Острая кишечная непроходимость
- •Классификация острой кишечной непроходимости
- •Септицемия
- •Хрониосепсис
- •Патоморфоз сепсиса
- •Генные болезни
- •Аутосомно-сцепленные врождённые пороки развития
- •Фенилкетонурия
- •Галактоземия
- •Хромосомные болезни
- •Синдромы, связанные с аномалиями половых хромосом
- •Мутации митохондриальных генов
- •Импринтинг генома
- •Болезни с наследственной предрасположенностью
- •Влияние генетических факторов на фармакодинамику
Острый канальцевый некроз
Острый канальцевый некроз (некротический нефроз, некронефроз) — острое заболевание с преимущественным некротическим поражением эпителия канальцев почки, приводящим к ОПН. Это заболевание — наиболее частая причина ОПН, поэтому иногда понятия ОПН и канальцевый некроз считают эквивалентными. По причине возникновения некротический нефроз делят на ишемический и токсический.
● Ишемический острый канальцевый некроз. Причины:
резкое снижение АД (шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения — отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт);
сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты);
значительная потеря электролитов и обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, длительное применение диуретиков, слабительных средств).
Чаще всего к ишемическому некронефрозу приводят шок или гипогидратация.
● Токсический острый канальцевый некроз. Причины:
тяжёлые металлы (ртуть, свинец, висмут, хром, уран, платина, включая препарат цисплатин);
лекарственные средства (антибиотики, особенно аминогликозиды; сульфаниламиды; средства для наркоза — хлороформ, барбитураты; рентгеноконтрастные препараты);
кислоты (серная, соляная, фосфорная, щавелевая);
органические растворители (этиленгликоль, входящий в состав антифриза, четырёххлористый углерод, обладающий также гепатотоксичностью, диоксан);
укусы ядовитых змей и насекомых;
тяжёлые инфекции (холера, брюшной тиф, паратиф, дизентерия, сепсис, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз);
массивный гемолиз и миолиз (гемоглобинурический и миоглобинурический нефрозы, переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги, тяжёлые операции);
эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикоз беременных).
Почки чувствительны к действию токсинов, циркулирующих в крови. Возможно, это связано с тем, что приблизительно 25% крови проходит через почки. Кроме того, эпителий канальцев, концентрируя первичную мочу, контактирует с токсинами в значительно большей дозе. Эпителиальные клетки почечных канальцев для выполнения транспортной функции требуют больших затрат энергии. Любые токсины нарушают клеточное окисление или метаболизм в этих чувствительных клетках.
Развитие острого канальцевого некроза вызвано механизмами шока любой этиологии (травматического, токсического, гемолитического, бактериального) и нарушением почечной гемодинамики. При падении АД происходят спазм сосудов почечной коры и сброс основной массы крови в вены мозгового вещества почек по шунтам. Это вызывает острую ишемию коры и полнокровие мозгового вещества с нарушением лимфооттока, развитием отёка интерстиция. Основной фактор, ответственный за увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, — уменьшение скорости клубочковой фильтрации. В снижении скорости клубочковой фильтрации главную роль играют обструкция канальцев и вазоконстрикция на уровне приносящих артериол. Обструкция канальцев цилиндрами повышает давление внутри канальцев проксимальнее места обструкции и в просветах капсул клубочков, при этом происходит уменьшение фильтрационного давления и снижение фильтрации. Те же эффекты вызывает констрикция артериол. В развитии вазоконстрикции может играть роль высвобождение ренина, поскольку это уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах, и высокую их концентрацию обнаруживают в области плотного пятна. Поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов также может приводить к вазоконстрикции.
Клиническая картина: характерные изменения работы почек (олигурия, анурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и симптомы нарастающей азотемии (адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота). При нарастании азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации, электролитных нарушений возникают мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, выраженная одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, развивается уремическая кома.
Патоморфология некротического нефроза. Выделяют следующие стадии острого канальцевого некроза: начальная (шоковая), олигоанурическая, стадия восстановления диуреза.
Макроскопически в различные стадии почки внешне выглядят одинаково: набухшие, увеличенные, отёкшие, капсула напряжена, её легко снять. Широкая бледно-серая кора резко отграничена от полнокровных тёмно-красных пирамид. В промежуточной зоне и лоханке — кровоизлияния. Микроскопические изменения зависят от стадии заболевания.
Ишемическая и токсическая ОПН. Классические изменения: фокальный некроз эпителия канальцев с его отслоением от базальной мембраны, закупорка просвета канальцев цилиндрами, состоящими из интактных или дегенерирующих эпителиальных клеток, остатков клеток, мукопротеина Тамма–Хорсфолла, пигментов. Часто наблюдают скопление лейкоцитов в vasa recta; клубочки и сосуды почек интактны. Некроз наиболее выражен в прямой части (pars recta) проксимальных канальцев, но возможен и в толстом восходящем колене петли Генле. При токсической ОПН наибольшие морфологические изменения происходят в извитых и прямых проксимальных канальцах. Некроз эпителиальных клеток менее выражен.
● Начальная (шоковая) стадия ОПН. Венозное полнокровие пирамид и ишемия коры (капилляры клубочков спавшиеся, просвет артериол сужен). Обнаруживают отёк и лимфостаз интерстиция промежуточной зоны. Дистрофия эпителия канальцев (гиалиново-капельная, гидропическая, жировая), просветы расширены, содержат цилиндры.
● Олигоанурическая стадия ОПН. Характерны ишемические изменения. Повреждение канальцев (на всём их протяжении или с наличием отдельных интактных участков) приводит к некрозу эпителиальных клеток и разрывам базальной мембраны (преимущественно дистальных канальцев — тубулорексис). В месте разрушения базальной мембраны возникает обычно выраженный воспалительный процесс: лейкоцитарная инфильтрация, кровоизлияния, отёк интерстиция. Отёк усилен застоем клубочкового ультрафильтрата из-за скопления цилиндров в дистальных канальцах. Цилиндры могут быть различного вида: гиалиновые, эпителиальные, зернистые, бурые гемоглобиновые (при гемолизе или рабдомиолизе). Проксимальные канальцы расширены, эпителий в них уплощён, щёточная кайма разрушена. Это затрудняет отличие проксимальных канальцев от дистальных («дистализация», или упрощение проксимальных канальцев).
◊ Ишемический острый канальцевый некроз. Характерная черта — отсутствие значительного некроза эпителия канальцев, вопреки названию. Некробиотические изменения и некроз отдельных эпителиальных клеток обнаруживают в единичных проксимальных и дистальных канальцах. Некротизированные эпителиальные клетки слущиваются в просвет канальцев, что оголяет их базальную мембрану.
◊ Токсический острый канальцевый некроз. Отличие от ишемического — формирование обширных некрозов канальцевого эпителия. Однако в большинстве случаев некроз ограничен определёнными участками канальцев, наиболее чувствительными к действию токсинов (чаще проксимальный отдел нефрона, функционально самый активный).
◊ Инфаркт почки и диффузный кортикальный некроз. В отличие от токсического острого канальцевого некроза, некротические изменения возникают в любых частях нефрона, есть поражения кровеносных сосудов (например, тромбоз).
● Стадия восстановления диуреза при остром канальцевом некрозе. Клубочки полнокровны, воспалительная инфильтрация и отёк интерстиция уменьшаются. Эпителий канальцев регенерирует с появлением новых клеток, увеличением размеров клеток и их ядер, скоплением клеток в канальцах (клеточные пролифераты). В участках с сохранной базальной мембраной происходит полная регенерация, при разрушении мембраны образуются очаги склероза.
Электронная микроскопия подтверждает разрушение щёточной каймы в проксимальных канальцах, складчатость клеточных мембран эпителиальных клеток.
При воздействии различных факторов существуют небольшие морфологические отличия. Так, в случае отравления сулемой наблюдают очаговый нефрокальциноз (сулемовая почка) — отложение солей кальция в участках некроза. Для «гемолитической почки» характерны скопления в просвете канальцев гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров, при отравлении антифризом — кристаллы оксалата кальция, сульфаниламидами — сульфаниламидные кристаллы.
Исходы и осложнения зависят от основного заболевания. Смерть чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии — 26%. Например, при остром канальцевом некрозе, обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность 60%, при некронефрозе как осложнении лекарственной болезни — 30%, при осложнённой беременности — 10–15%. При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функции почек составляет 90% в течение последующих 6 нед. Осложнения (сегментарный или тотальный некроз коркового вещества, ОПН) могут привести к летальному исходу в острый период. Иногда через много лет развиваются нефросклероз и ХПН.