Дерматиты

Дерматит — общее название всех форм воспаления в коже. Он может быть обусловлен непосредственным раздражающим действием на кожу патогенного фактора, аллергической реакцией на вещества, контактирующие с кожей или принятые внутрь, часто с наличием сенсибилизации. Экзема (греч. eczema — высыпание на коже) — синоним термина «дерматит» или обозначение только атопического дерматита.

Основные группы дерматитов: атопический, аллергический контактный, себорейный, простой раздражительный контактный, дерматит, связанный с приёмом внутрь лекарственных средств, медикаментов и пищи.

● Атопический дерматит — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи. Его проявления — интенсивный зуд, симпатергическая реакция кожи, папулёзные высыпания и выраженная лихенизация в сочетании с другими признаками атопии. При гистологическом исследовании в новых очагах отмечают акантоз, отёк дермы, иногда спонгиоз и экзоцитоз (рис. 25-6). В дерме — периваскулярные, часто сливные инфильтраты из лимфоцитов с примесью нейтрофильных гранулоцитов(рис. 25-7). В старых очагах — гиперкератоз и паракератоз, в дерме — расширение капилляров с набуханием эндотелия. В области сосудов видны инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов, при хроническом течении преобладает фиброз. В старых очагах количество меланина увеличено.

Рис. 25-6. Экзема острая. Очаг поражения эпидермиса (эрозивная поверхность) с образованием корочки (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

Рис. 25-7. Экзема острая (деталь предыдущего препарата). Корочка инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами (справа участок сохранённого эпидермиса), в дерме очаговые лимфоцитарные и лейкоцитарные периваскулярные инфильтраты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

● Аллергический контактный дерматит возникает при непосредственном действии на кожу веществ, вызывающих реакцию гиперчувствительности.

● Себорейный дерматит — хроническое поверхностное воспаление кожи, преимущественно волосистой части головы, бровей, ресниц, носощёчных складок, ушей, заушных пространств, груди, крупных складок кожи. Характерны выраженное шелушение, воспаление кожи, зуд, в результате расчёсов образуются желтоватые и геморрагические корки. Выраженный гиперкератоз на этих высыпаниях делает их похожими на псориатические папулы (псориазиформная себорея). В тяжёлых случаях себорейный дерматит может иметь распространённый, эксфолиативный характер, вплоть до десквамативной эритродермии.

ПАПУЛОСКВАМОЗНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Основные заболевания этой группы по классификации ВОЗ — псориаз, парапсориаз, плоский красный лишай.

ПСОРИАЗ

Псориаз — хронический рецидивирующий дерматоз, вызываемый множеством факторов. Характерно высыпание на коже эпидермо-дермальных папул с обильным шелушением. В различных странах псориазом страдают 1–3% населения. При псориазе возможно вовлечение в процесс суставов, а также различных органов и систем организма.

Клинико-морфологические формы псориаза: гипсовидная, вульгарная, псориатическая эритродермия, а также экссудативная (пустулёзная).

Чаще псориаз поражает кожу локтей, коленей, волосистой части головы, пояснично-крестцовой области, межъягодичной щели и головки полового члена. Наиболее типичное очаговое изменение — чётко ограниченная розовая или оранжево-розовая бляшка, покрытая легко снимаемыми чешуйками серебристо-белого цвета. Розовый цвет высыпаний называют симптомом Пильнова. При поскабливании папул последовательно возникает триада характерных для псориаза признаков: стеаринового пятна (поверхность папулы приобретает белый стеариновый цвет), терминальной плёнки (красноватой блестящей поверхности после удаления чешуек), точечного кровотечения после удаления плёнки (феномен кровяной росы Полотебнова, или симптом Ауспитца).

Гистологически в очагах поражения при псориазе обнаруживают большое количество митотических фигур в базальном слое, акантоз, гипер- и паракератоз, агранулёз (отсутствие или истончение зернистого слоя). Пролиферативная активность псориатического эпидермиса во много раз выше обычной, отмечают более быструю миграцию кератиноцитов из базального слоя на поверхность эпидермиса. Продолжительность клеточного цикла кератиноцитов укорочена с 28 дней в норме до 3–4 дней. В шиповатом слое — отёк эпителиоцитов, расположенных над сосочками дермы, экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов, образующих в верхних отделах небольшие скопления и микроабсцессы Манро. При пустулёзном псориазе непосредственно под роговым слоем расположены более крупные скопления нейтрофилов или спонгиоформные пустулы — мелкие полости, заполненные нейтрофилами (рис. 25-8). Покрышку пустулы образует роговой слой с участками паракератоза, а вокруг пустулы происходит активный экзоцитоз нейтрофилов. При папулёзном псориазе пустулы многочисленны. Они сливаются, образуя однокамерные, заполненные нейтрофилами внутриэпидермальные абсцессоподобные полости внутри шиповатого слоя. В зоне псориатических бляшек в дермальных сосочках — расширенные извилистые кровеносные сосуды, эпидермис в этих участках атрофичен (так называемые супрапапиллярные пластинки). Возникает аномальная близость сосудов сосочкового слоя дермы к расположенным выше паракератотическим чешуйкам. Это объясняет появление характерных множественных мельчайших кровоточащих точек после удаления чешуек. По ходу сосудов расположен инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, тканевых базофилов и единичных нейтрофильных лейкоцитов. Расширение сосудов отмечают и в сетчатом слое дермы, где они иногда окружены небольшим количеством лимфоцитов и гистиоцитов.

Рис. 25-8. Псориаз пустулёзный. Умеренный акантоз эпидермиса, в верхних отделах мальпигиевого слоя спонгиоформная пустула Когоя; отёк дермы (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Красный плоский лишай — один из распространённых хронических дерматозов. В общей структуре заболеваний кожи он составляет до 1,5%, среди болезней слизистой оболочки полости рта — 35%. Часто сочетание красного плоского лишая с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическим язвенным колитом, билиарным циррозом печени, сахарным диабетом и др. Описаны лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия. Появление лихеноидных высыпаний наблюдают при аутоиммунных, онкологических заболеваниях, медикаментозных интоксикациях и особенно при реакции отторжения трансплантата.

Изменения кожи представлены папулами, они могут сливаться и образовывать бляшки. На папулах часто видны белые пятна или линии, образующие сетку Уикхема. Типичны множественные симметричные поражения, особенно конечностей. Очаги на слизистой оболочке полости рта у 70% пациентов имеют вид белых сетчатых или сетевидных зон. Как и при псориазе, иногда отмечают феномен Кёбнера.

Для красного плоского лишая характерен выраженный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, возникающий вдоль дермоэпидермального соединения и вплотную примыкающий к эпидермису. Лимфоциты тесно связаны с кератиноцитами базального слоя. Видны гиперкератоз, гипергранулёз, акантоз, вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, экзоцитоз. В более глубоких отделах дермы — расширенные сосуды и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 25-9).

Рис. 25-9. Красный плоский лишай. В дерме полосовидный лимфоцитарный инфильтрат с участками «размытия» нижней границы эпидермиса (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x200).

БУЛЛЁЗНЫЕ НАРУШЕНИЯ

При различных заболеваниях (герпесе, мультиформной эритеме, тепловых ожогах) везикулы и буллы — вторичный феномен. Однако при ряде заболеваний пузыри — первичный и наиболее отчётливый признак болезни. Пузыри возникают внутри кожи на различных её уровнях. Определение этих уровней необходимо для постановки точного морфологического диагноза.

Пузырчатка (pemphigus) — редкое заболевание аутоиммунной природы с формированием пузырей в коже. Это результат потери целостности нормальных межклеточных соединений в эпидермисе (акантолиз) и эпителии слизистых оболочек. У больных пузырчаткой находят антитела IgG к межклеточному связующему веществу, обеспечивающему контакты между клетками кожи и слизистых оболочек.

● Клинико-морфологические варианты пузырчатки: обыкновенная, вегетирующая, листовидная (эксфолиативная), эритематозная. Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка — наиболее распространённый вариант, составляющий более 80% случаев заболевания. Бывают поражены слизистые оболочки и кожа, особенно на волосистой части головы, лице, в подмышечных впадинах, паховой области и зонах туловища, испытывающих давление. На этих участках возникают поверхностные везикулы и буллы. Их разрыв происходит легко, с образованием неглубоких эрозий, покрытых засохшей фибриновой корочкой.

● Общий гистологический признак при всех вариантах пузырчатки — акантолиз, т.е. исчезновение (лизис) межклеточных соединений в многослойном плоском эпителии кожи и слизистых оболочек (рис. 25-10). Клетки, претерпевшие акантолиз, не прикреплены к другим эпителиоцитам. Они теряют свою полигональную форму и приобретают характерные округлые очертания. При обыкновенной, или вегетирующей пузырчатке пузыри расположены над базальным слоем эпидермиса. При листовидной пузырчатке возникает сходный пузырь, он избирательно затрагивает поверхностные слои эпидермиса на уровне зернистого слоя. Всем вариантам пузырчатки свойственно наличие в поверхностных отделах дермы лимфогистиоцитарных инфильтратов с эозинофилами.

Рис. 25-10. Пузырчатка листовидная. Акантолиз в верхних отделах эпидермиса, отслойка рогового слоя с образованием широкой щели (пузыря) и наличием в просвете акантолитических клеток, в дерме очаговые лимфогистиоцитарные периваскулярные инфильтраты (препарат Л.В. Лысенко и А.И. Лысенко). Окраска гематоксилином и эозином (x150).

Буллёзный пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус) — аутоиммунное заболевание с везикуло-буллёзными поражениями кожи. У 30% больных отмечают поражение ротовой полости. Характерны буллы, заполненные светлой жидкостью, хорошо заметные на неизменённом или эритематозном фоне. Пузыри появляются на коже внутренней поверхности бёдер, сгибательной поверхности предплечий, подмышечных впадин, паховой области и нижней части живота. Отличие буллёзного пемфигоида от пузырчатки — развитие изменений из субэпидермального неакантолизного пузыря (признак В. Ливера).

Герпетиформный дерматит Дюринга — эритематозно-отёчные, папулёзные, папуловезикулёзные, везикулёзные и буллёзные высыпания со жжением и зудом. Установлена связь герпетиформного дерматита с глютеновой болезнью (спру, целиакией). Эти заболевания лечат диетой, не содержащей глютен и глютенин.