Модели организации общеврачебной помощи

• Индивидуальная практика,

• Групповая практика,

• Многопрофильные центры здоровья.

При индивидуальной форме практики врач работает один или вместе со средним медицинским персоналом и является независимым хозяйствующим субъектом, самостоятельно формирующим свой доход и отвечающим по своим финансовым обязательствам.

Индивидуальная врачебная практика целесообразна лишь в местностях с низкой плотностью населения, где функционирование группы врачей экономически нерентабельно.

Групповая практика - объединение двух или нескольких общепрактикующих врачей. Объединение врачей в групповые практики имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной практикой:

• Эффективное использование ограниченных ресурсов (совместная аренда помещений и медицинского оборудования);

• Возможность привлечения вспомогательного персонала по совместительству: социального работника, психолога, менеджера, бухгалтера, юриста;

• Более широкие возможности для диагностики и лечения вследствие концентрации средств для приобретения оборудования;

• Возможность взаимозаменяемости медицинского персонала на протяжении суток и на время продолжительного отсутствия (отпуска, обучение);

• Возможности для профессионального общения, взаимных консультаций, обучения и др.

• Возможности для определенной специализации в рамках общей медицины

• Совместное осуществление некоторых административных функций.

Практика может иметь любую форму собственности: государственную, коммунальную, частную, коллективную. Учитывая экономические и культурные особенности Украины, более предпочтительной является форма организации практик на базе коммунальной (муниципальной) или государственной собственности.

В Украине врачи общей практики могут работать в следующих учреждениях здравоохранения: амбулаториях общей практики/семейной медицины, сельских врачебных амбулаториях, городских поликлиниках, участковых больницах, медико-санитарных частях пр. При работе группы врачей общей практики в условиях поликлиники она, как правило, и организационно обособлена: чаще всего это отделение или бригада.

Основной перспективной формой организации первичной медпомощи в Украине определена амбулатория семейной медицины. Амбулатории семейной медицины могут быть организованы как самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения, подчиненные соответствующему органу здравоохранения, подразделение коммунального поликлинического учреждения, подразделение негосударственного медицинского учреждения, частное учреждение. В сельской местности предполагается реорганизация сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов в амбулатории общей практики/семейной медицины (Указ Президента Украины “О Комплексных мероприятиях по улучшению медицинского обслуживания сельского населения на 2002-2005 года” с 03.01.2002 года № 8/2002).

Нагрузка врача общей практики определяется численностью обслуживаемого населения, количеством часов работы, продолжительностью рабочей недели, продолжительностью одной консультации и домашнего визита.

Одним из показателей нагрузки врача первичного звена (врача общей практики/семейного врача) является численность обслуживаемого населения.

В Украине Приказом МЗ №33 от 23.02.2000г. “О штатных нормативах и типовых штатах учреждений здравоохранения” установлены нормативы численности населения на одну должность врача общей практики близкие к среднеевропейским показателям: 1500 человек взрослого и детского населения в городских поселениях и 1200 человек – в сельской местности.

В Украине, в соответствии с КЗоТ, для врачей первичного звена установлена пяти дневная рабочая неделя общей продолжительностью – 38 часов (6,5 часов при 6-дневной рабочей неделе; при 5-дневной неделе продолжительность рабочего дня увеличивается на соответствующее количество часов).

В Украине приняты расчетные нормы обслуживания для врачей общей практики: на 1 час работы - 5 посещений в поликлинике( на 1 консультацию планируется в среднем 12 минут). В Украине нормативное время, которое отводится на одно посещение на дому, составляет 30 минут.

В Украине для обеспечения работы амбулатории общей практики/семейной медицины необходимо иметь следующий набор помещений (подразделений):

• Регистратура

• Кабинеты врачебного приема

• Стоматологический кабинет

• Палаты дневного пребывания больных

• Манипуляционная

• Операционно-перевязочный блок

• Лаборатория

• Кабинет прививок

• Кабинет функциональной диагностики

• Физиотерапевтический кабинет

• Стерилизационная

• Вспомогательные помещения

Оснащение амбулатории медицинской аппаратурой, инструментарием, оснащением должно обеспечиваться соответственно табелю оснащения, утвержденного Министерством здравоохранения. Для полноценного медицинского обслуживания во время домашних визитов утверждено содержимое сумки-укладки врача общей практики/семейной медицины. В сумке-укладке должны быть медикаменты для лечения типичных заболеваний, а также препараты и инструменты для устранения возможных критических ситуаций.

Общая врачебная практика должна вести учет своей работы и осуществлять статистическую отчетность перед органами управления здравоохранением соответствующей территории в установленном нормативными документами порядке. Учет и отчетность о деятельности лечебных учреждений ПМСП осуществляется с использованием медицинской статистической документации.

Медицинская документация общей практики представляет собою систему документов, предназначенную для записи данных, характеризующих состояние здоровья определенных групп населения и отдельных лиц, объем и качество, оказываемой пациентам медицинской помощи. Она используется для определения потребностей населения в медицинских услугах, для планирования и организации деятельности медицинских учреждений.

Существует разделение всех медицинских документов на учетные и отчетные формы. Данные учетных документов используются для составления отчетов о деятельности учреждения, служит основой для анализа деятельности учреждения (подразделения) за определенный период, а также используется для оперативного управления работой первичного звена.

Перечень учетных медицинских документов, применяемых учреждениями ПМСП и инструкция о правилах их заполнения определены приказом МЗ Украины от 12.07.2001, №283 “ Про затвердження медичної облікової документації щодо діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини”. Формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений утверждены приказом МОЗ Украине от 27.12.99г. № 302.

Ведение медицинской документации- одна из функций врача общей практики, часть лечебно-диагностического процесса.

Основные технологическим документам, используемые врачом общей практики:

• история развития ребенка,

• медицинская карта амбулаторного больного,

• индивидуальная карта беременной и родильницы,

• карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому.

Врезка 4.1 УЧЕТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ/ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ1 Наименование форм № формы 1 2 Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому 003-2/о Медицинская карта амбулаторного больного 025/о Вкладыш №1 к ф.№ 025/о (данные профилактического осмотра) - Вкладыш № 2 к ф.№ 025/о (ежегодный эпикриз на диспансерный больного) - Вкладыш на подростка к медицинской карте амбулаторного больного 025-1/о Статистический талон для записи заключительных (уточненных) диагнозов 025-2/о Талон на прием к врачу 025-4/о Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты 028/о Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/о Книга записи вызовов врачей на дом 031/о Журнал записи родильной помощи на дому 032/о Книга регистрации листов нетрудоспособности 036/о Карта обращения за антирабической помощью 045/о Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/о Журнал учета инфекционных заболеваний 060/о Карта профилактических прививок 063/о Карта иммунизации 063-1/о Журнал учета профилактических прививок 064/о Журнал записи амбулаторных операций 069/о Справка для получения путевки 070/о Медицинская справка на ученика, отъезжающего в оздоровительный лагерь 079/о Направление на МСЕК 088/о Направление на обязательный предварительный медицинский осмотр работника 093/о Справка о временной нетрудоспособности 095/о Справка о сроке временной нетрудоспособности для представления в страховую компанию 094-1/о Врачебное свидетельство о смерти 106/о Рецепты 107-108/о Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/о История развития ребенка 112/о Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) 116/о Список лиц, подлежащих периодическому медицинскому осмотру 122/о Журнал учета умерших 151/о Журнал учета новорожденных 152/о Направление на анализы 200/о-207/о

Основной первичный медицинский документ больного, который лечится в общей врачебной практике амбулаторно или на дому - медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/о).:

- Заполняется на каждого члена семьи независимо от того, болен он или здоров.

- Содержит паспортные данные, сведения об обращениях за медицинской помощью, данные о текущих наблюдениях, назначениях, результатах обследования и лечения.

- Записи о прививках, профилактических осмотрах, стационарном лечении, временной нетрудоспособности.

- Все заболевания, по поводу которых пациент обратился за помощью, заносятся на отдельные листы „карты”.

Дополнительно предусмотрены вкладыши к „медицинской карте амбулаторного больного”: №1 - „данные профилактического осмотра”, №2 - „ежегодный эпикриз диспансерного больного”. На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят на диспансерный учет, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия.

В разделе „сигнальные обозначения” регистрируются: группа крови, резус-фактор, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, аллергологический анамнез, непереносимость лекарственных препаратов. Этот раздел дополняется сведениями о наличии эндо- и экзогенных факторов риска.

Составной частью медицинской карты амбулаторного больного является „лист записи заключительных диагнозов”. В него врачами всех специальностей заносятся диагнозы, установленные в данном календарном году при первом обращении в поликлинику или при оказании помощи на дому независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или дальнейших обращениях или в предшествующие годы.

Если врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предварительный диагноз, а в графу для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае если поставленный и записанный на «листе» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно выявлено несколько заболеваний, этиологически не взаимосвязанных, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую, записанный диагноз снова повторяется с указанием новой стадии. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной ранее не обращался ни в одно лечебное учреждение, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+». Все случаи острых заболеваний (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, травмы и т.д.), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+».

История развития ребенка (ф. № 112/о) - основной медицинский документ врача общей практики, наблюдающего детей. Записи ведутся от рождения до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы). История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет врачом общей практики - при первичном патронаже (вызове) или первом обращении в поликлинику. Паспортная часть заполняется на основе сведений родильного дома о новорожденном (ф. № 113 /о, обменная карта) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/о) и из опроса родителей. Медицинская сестра заполняет раздел «сведения о семье» при первом посещении ребенка дома или при первом обращении его в детскую поликлинику в части, которая касается наличия хронических заболеваний в семье. По достижению ребенком подросткового возраста к ф.112/о прибавляется „Вкладыш на подростка” – ф. 025-1/о. По достижению подростком взрослого возраста основные данные из ф.112/о переносятся в амбулаторную карточку.

Индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/о) заполняется на каждую беременную, которая обратилась к врачу общей практики и желает сохранить беременность. Кроме отображения состояния беременной и плода, в индивидуальной карте на последней странице записываются сведения о ходе и исходе родов (на основе талона № 2 обменной карты ф. № 113/о), а также о ходе послеродового периода после выписки роженицы из стационара.

„Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому”(ф. 003/о) заполняется на каждого больного, который проходил курс лечения в домашнем или дневном стационаре, и включает дневник наблюдения за больным, выполнение назначений, записи о проведении диагностических обследований, хирургических операций и достигнутых результатах лечения.

Важным оперативным и статистическим документом в работе врача общей практики является „Контрольная карта диспансерного наблюдения” (форма № 030/о), основным назначением которой является контроль за систематичностью диспансерного наблюдения. Заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, кроме туберкулеза, онкологических (на больных с предраковыми заболеваниями - заполняются), психоневрологических и наркологических больных, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. Не заполняются эти формы также на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями. Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, во время профилактического осмотра. На больных, которые находятся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются разные контрольные карты. Карта имеет раздел для оперативного наблюдения за соответствием плановой и реальной явки пациента, а также для записи некоторых лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезни. Карты хранятся в картотеке у врача общей практики по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний).

Карта профилактических прививок (форма № 063/о) - ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Заполняется на каждого новорожденного и на любого поступающего под наблюдение поликлиники или врача общей практики. Карты хранятся в специальной картотеке врача общей практики. Карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Журнал учета профилактических прививок (форма № 064/о) – предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Используется для учета прививок взрослому населению и подросткам. В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или выделяется несколько листов в журнале. Данные журнала используются для составления отчета о профилактических прививках.

Для характеристики объема работы, выполненной врачом, характеристики состава принятых больных служит „Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому” (ф.039/о). Документ ведется каждым врачом, предоставляющим медицинскую помощь амбулаторно и на дому. В этом документе ежедневно на основе подсчета „Талонов на прием к врачу” (ф.025-4/о) и данных „Книги записей вызовов врачей на дом” (ф.031/о) осуществляются записи о числе принятых и осмотренных пациентов в амбулаторных условиях и обслуженных дома, в том числе по поводу заболеваний, дифференцировано взрослых и детей. Данные сведений за 12 месяцев используются для составления «Отчета лечебно-профилактического учреждения» ф.20.

Учитывая особую координирующую функцию врача общей практики в системе медицинской помощи, большое значение приобретают документы, которые обеспечивают взаимодействие между первичным и следующими звеньями медицинской помощи: „Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты”(ф.028/о), которое заполняется при направлении пациента к специалисту, и „Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного”(ф.027/о), которая заполняется при направлении врачом общей практики больного на стационарное лечение и для обратной связи при выписке пациента из стационара для продолжения медицинского обслуживания на амбулаторном уровне.

Планировать и управлять деятельностью лечебно-профилактического учреждения невозможно без информации о заболеваемости населения. Основным документом для учета и регистрации заболеваний по данным обращаемости является учетно-оперативный документ „Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/о). Статистический талон заполняется по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения при регистрации заключительного (уточненного) диагноза у пациента, параллельно с записью установленного диагноза в медицинской карте амбулаторного. Статистический талон заполняется на каждый случай впервые выявленного врачом острого заболевания (со знаком +), на каждый случай впервые в жизни выявленного хронического заболевания (со знаком +), а также при первом обращении в текущем календарном году по поводу прежде выявленного хронического заболевания.

При изучении общей заболеваемости по данным обращаемости учитываются все статистические талоны, заполненные на протяжении года включая как случаи впервые в жизни установленных диагнозов (со знаком +), так и тех диагнозов, которые были установлены в минувшие годы. При изучении первичной заболеваемости по данным обращаемости учитываются только статистические талоны, заполненные на впервые выявленные заболевания (со знаком +).

На основе талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний и причин смерти в данном лечебном учреждении среди детей до 14 лет включительно (ф. № 071/о), сводная ведомость учета заболеваний и причин смерти в данном лечебном учреждении среди взрослого и подросткового населения (ф. № 071-1/о) и сводная ведомость впервые зарегистрированных травм и отравлений в данном лечебном учреждении (ф. № 071-2/о).

В случае выявления (или подозрения) у ребенка или взрослого инфекционного заболевания заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычайной реакции на прививку» (ф. № 058/в) и заносятся соответствующие данные в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (ф. № 060/о). „Журнал” служит для оперативной работы (связи с санэпидстанцией, уточнения диагноза, контроля за эпидемиологической обстановкой). Экстренное извещение отсылается в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства больного не позднее 12 часов с момента выявления заболевания. На основе данного документа проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, он также служит основой для изучения заболеваемости острыми инфекционными болезнями, пищевыми, острыми профессиональными отравлениями.

Приказ МЗ Украины № 283 также вводит в действие экспериментальную временную медицинскую документацию:

• Журнал (карту) медицинской помощи семьям (ф. №074-1/о);

• Сведения учета обращений к врачу общей практики (семейному врачу) жителей населенных пунктов семейного сельского врачебного участка (дополнение к форме №039/о) - форма №039-10/о;

• Медицинский паспорт семьи - форма №025-8/о.

Медицинский паспорт семьи состоит из общих данных, касающихся врача общей практики и обслуживаемой семьи, содержит социально-экономическую и санитарно-экологическую характеристику условий жизни семьи, медико-биологические данные о семье и оценку медицинского статуса семьи .

Информация, представленная в первичной учетной документации используется для составления отчетов лечебных учреждений. Отчеты, которые составляются в учреждениях более низкого уровня, затем суммируются на промежуточных и более высоких уровнях и представляются в Министерство здравоохранения Украины (и другие республиканские органы управления здравоохранением) или в Министерство статистики страны. В соответствии конечной организацией назначения отчета и согласно приказу МЗ Украины №130 от 04.09.92 года “Об утверждении форм Государственной и отраслевой статистической отчетности учреждений здравоохранения Украины” статистическая отчетность в здравоохранении делится на государственную и отраслевую .

Отчеты имеют единую статистическую форму для обеспечения унифицированной системы статистической информации. Врачебные практики независимо от своего правового статуса должны представлять органам управления здравоохранением по месту нахождения отчеты о своей деятельности с установленной периодичностью (большая частица отчетов составляется с периодичностью 1 раз в год).