Министерство здравоохранения России

Иркутский государственный медицинский университет

ЗАДАЧИ

к программированному обучению и контролю

по факультетской хирургии

Для студентов лечебного, педиатрического,

стоматологического

и медико-профилактического факультетов

Иркутск, 2004г.

Министерство здравоохранения России

Иркутский государственный медицинский университет

ЗАДАЧИ

к программированному обучению и контролю

по факультетской хирургии

Для студентов лечебного, педиатрического,

стоматологического

и медико – профилактического факультетов

Иркутск, 2004г.

Составители

Профессор,д.м.н. А.В.Щербатых, профессор, д.м.н. А.А.Реут, доценты, к.м.н. С.М.Кузнецов и К.В.Лужнов, ассистенты, к.м.н. С.В.Афанасьев, Н.П.Лужнов и С.В.Неретина.

Под редакцией А.В.Щербатых

Г Р Ы Ж И

Задача 1.

Больной 43 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой паховой области, появляющегося при натуживании больного. Боли в правой паховой области при ходьбе и физической нагрузке. В положении лежа выпячивание исчезает.

Больным себя считает около 2 лет, когда после резкого поднятия тяжести почувствовал боль в правой паховой области и отметил выпячивание в этой области, которое со временем увеличивалось в размерах.

Объективно. При осмотре в вертикальном положении в правой паховой области имеется выпячивание овальной формы размерами 79 см. Кожа над ним не изменена. В горизонтальном положении выпячивание исчезает. При пальпации оно эластической консистенции, безболезненное. При пальцевом исследовании пахового канала направление его косое, наружное отверстие расширено до 3 см. Элементы семенного канатика прощупываются кнутри от выпячивания.

Ваш полный диагноз?

Задача 2.

Больной 34 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкую боль в паховой области слева, наличие опухолевидного образования в этой области, тошноту, рвоту. Боль и припухлость появились 7 часов назад.

Подобное выпячивание и боль в левой паховой области были у больного 1 месяц назад. Однако тогда это выпячивание самостоятельно вправилось в брюшную полость, и боль прошла.

При объективном исследовании общее состояние средней тяжести. В левой паховой области имеется выпячивание величиной 57 см, эластической консистенции, болезненное, горячее на ощупь, в брюшную полость не вправляется.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

Задача 3.

Больной 68 лет в течение последних 2 лет отмечает затрудненное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, вялой струйкой, частые позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время.

Год назад больной стал замечать припухлость в паховых областях с обеих сторон. Выпячивания самостоятельно исчезают при горизонтальном положении. Консистенция их эластичная, они безболезненны. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пропускают полтора поперечных пальца.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 4.

Больной 42 лет доставлен в хирургическую клинику с симптомами ущемленной паховой грыжи. Во время гигиенической ванны в приемном покое грыжа самостоятельно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и настаивает на том, чтобы его отпустили домой.

Ваша тактика?

Задача 5.

Больной 43 лет оперирован по поводу ущемленной грыжи пупка. На операции обнаружена нежизнеспособная петля тонкой кишки.

Признаки нежизнеспособности кишки?

Пределы резекции кишки?

Задача 6.

Больному 42 лет была сделана операция по поводу ущемленной паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались 2 петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца обе петли приняли нормальный вид, пульсация сосудов брыжейки хорошая. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли кишки.

Какой вид ущемления имел место у больного?

Какая допущена ошибка во время операции?

Задача 7.

Поступил больной 48 лет с ущемленной грыжей в паховой области. Он жалуется на боли в области ущемления, вздутие живота, задержку стула и газов. С момента ущемления прошло 20 часов. В приемном отделении во время гигиенической ванны грыжа вправилась. Состояние больного сразу улучшилось. Живот вздут, но перистальтика прослушивается, пульс 84 удара в минуту, признаков раздражения брюшины нет. Но, учитывая значительный срок ущемления и наличие в момент поступления больного признаков частичной кишечной непроходимости, произведена лапаротомия. Во время операции, кроме некоторого вздутия тонкого кишечника, патологии обнаружено не было.

Правильно ли была избрана хирургом тактика?

Задача 8.

У больного 25 лет, поступившего через 4 часа от момента ущемления паховой грыжи, произошло самопроизвольное вправление ее. Общее состояние больного осталось вполне удовлетворительным, признаков перитонита не было. Учитывая небольшой срок ущемления, молодой возраст, настойчивую просьбу больного об операции (грыжа в последнее время стала часто ущемляться), хирург через час с момента поступления больного сделал грыжесечение. Выпота в брюшной полости во время операции не было, прилежащие петли были нормальные, однако детально осмотреть кишечник не удалось. Наследующий день после операции у больного появились боли в животе, поднялась температура до 38⁰ С. Все это расценено как послеоперационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит, и он был оперирован повторно.

Какая тактическая ошибка была допущена хирургом?

Задача 9.

Больная 56 лет длительное время страдала невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3 дня у больной в области грыжи появилась боль, краснота, болезненность усиливается при соприкосновении с выпячиванием. Поднялась температура до 38⁰. симптомов раздражения брюшины нет.

С каким видом осложнения грыжи имеем дело?

Какова тактика хирурга?

А П П Е Н Д И Ц И Т

Задача 10.

Больная 29 лет обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли появились неделю назад, вначале в эпигастральной области, затем постепенно локализовались в правой подвздошной. Была однократная рвота, стул нормальный.

Объективно: язык влажный, температура нормальная. Пальпаторно небольшая болезненность в правой подвздошной области. Напряжения мышц нет. Положительны симптомы Ситковского и Ровзинга. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Образований в брюшной полости не определяется. Лейкоцитов 10000. моча без патологических изменений.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 11.

У больной с нормально протекающей беременностью – 20 недель – появились постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота. Стул и диурез в норме. Температура не изменена.

Объективно: язык влажный, обложен. При пальпации правой подвздошной области определяется локальная болезненность. Напряжения мышц нет. Положителен симптом Ситковского. Из анамнеза выяснено, что и до беременности в течение ряда лет у нее появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со стороны половых органов.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 12.

У ребенка 13 лет часто появляются боли в животе и больше в правой подвздошной области. Боли сильные, иногда сопровождаются рвотой. Температура нормальная. Стул и диурез не нарушены.

Объективно: язык влажный, обложен. Живот мягкий, безболезненный. На высоте болей определяется небольшая болезненность в правой подвздошной области при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5600. эозинофилов 6%.

Какие заболевания нужно дифференцировать?

Задача 13.

Больной 50 лет страдает комбинированным пороком митрального клапана с выраженным нарушением кровообращения. 2 часа назад появились сильные боли в правой подвздошной области. Температура 37,8⁰, была однократная рвота. Подобные боли были 2 года назад, но проходили самостоятельно.

Объективно: язык влажный, не обложен. Пульс 90 ударов в минуту, мерцательная аритмия. Живот мягкий, небольшая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Печень выступает на 8 см от края реберной дуги. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9200. Моча без особенностей.

Ваш диагноз и тактика?

Задача 14.

У больного 34 лет появились ноющие боли в правой подвздошной области, боли через 12 часов усилились и появились частые позывы на мочеиспускание. Температура 37,6⁰, однократно была рвота.

Объективно: язык обложен белым налетом, ухой. Живот напряжен в правой подвздошной области и болезненный. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови 16000. моча в норме.

Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования необходимо провести для дифференциальной диагностики?

Задача 15.

Больная 52 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в правое плечо, лопатку, поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 часов назад. Боли усиливались. Температура 38⁰. пульс 110 ударов в одну минуту. Стул, диурез в норме.

Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. При акте дыхания правая половина живота отстает от левой. При пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области и правом подреберье. Резко положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга. Симптомы Мюсси-Георгиевского и Ортнера отрицательны. Лейкоцитов в крови 14000.

Ваш диагноз?

С каким заболеванием следует дифференцировать?

Тактика лечения?

Задача 16.

У больной 25 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания.

Объективно: больная бледна, язык чистый, не обложен. Температура нормальная. Пульс 120 ударов в минуту. Живот участвует в акте дыхания, мягкий. Болезненность в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов в крови 9600.

О каком заболевании нужно думать?

Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Тактика лечения?

Задача 17.

Больной 30 лет поступил на 4 день заболевания. Беспокоят незначительные боли в правой подвздошной области.

Объективно: язык влажный, не обложен.

Живот участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 1210 см, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

Ваш диагноз?

Тактика лечения?

Задача 18.

У больной после аппендэктомии на 5 день, на фоне уменьшения локальной болезненности возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, тенезмы и дизурические явления.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для выявления причины описанной выше картины?

Задача 19.

Больной 26 лет отмечает внезапное начало болевого приступа, появившегося трое суток назад. Боли умеренно выражены в правой подвздошной области. Температура 36,7⁰.

Объективно: язык влажный, не обложен. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в правой подвздошной области. Умеренное напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области. Лейкоцитоз умеренный – 9000.

Ваш диагноз?

Какова тактика?

Задача 20.

У больного 36 лет, оперированного 6 дней назад по поводу флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, температура 39⁰. пульс 100 ударов в минуту.

Объективно: язык влажный, не обложен. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Печень выходит из-под края реберной дуги на 8 см. положительный симптом Ортнера.

При рентгеноскопии грудной клетки правый купол диафрагмы малоподвижен. Лейкоцитоз – 16000.

О каком осложнении можно думать?

Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?

Ваша тактика при лечении этого больного?

Задача 21.

Во время операции, произведенной по поводу острого аппендицита, были технические трудности. Червеобразный отросток при выделении разорвался, и конец его остался в брюшной полости.

Что необходимо предпринять в этом случае хирургу и в какой последовательности?

Задача 22.

Больная 62 лет взята на операционный стол с острым аппендицитом. При вскрытии брюшной полости обнаружена опухоль слепой кишки. Червеобразный отросток не изменен.

Каковы будут ваши действия?

Задача 23.

У больной 45 лет, поступившей по скорой помощи, на 6 сутки от начала заболевания поставлен диагноз острого аппендицита. При пальпации, влагалищном и ректальном исследованиях четких данных за инфильтрат не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полсть, и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.

Какова тактика на операционном столе?

Каково дальнейшее лечение больной?

Задача 24.

Во время операции по поводу острого аппендицита выяснилось, что отросток замурован в спайках. Верхушка фиксирована и вывести не представляется возможным. С трудом выведена слепая кишка и основание отростка.

Какой прием оперативной техники можно применить?

З А Б О Л Е В А Н И Я Ж Е Л Ч Н Ы Х П У Т Е Й

Задача 25.

У больной 67 лет, страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение нескольких месяцев продолжались тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации живота в правом подреберье определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование, с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная, анализ крови без изменений.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 26.

У больной 58 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднималась температура до 38,5⁰, была однократная рвота. При пальпации в правом подреберье определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов крови 12000. После назначения спазмолитиков, антибиотиков, новокаиновой блокады состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность осталась в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало 6000.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

Задача 27.

У больного 46 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5⁰, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дали в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз колеблется от 15 000 до 18 000.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 28.

Больная 43 лет, эмоционально лабильная женщина, в течение 3 лет страдает периодически появляющимися кратковременными приступами сильных болей в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо и лопатку. Периодически бывают поносы, сменяющиеся запорами. Боли не сопровождаются повышением температуры, не связаны с приемом пищи, желтухи никогда не было. При пальпации правого подреберья определяется небольшая болезненность в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови 6000. Все три порции, полученные при дуоденальном зондировании, без отклонений от нормы. При холецистографии камни не обнаружены, пузырь несколько растянут, после приема желтков медленно сокращается.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 29.

Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Выпота в брюшной полости нет. Операция прошла без осложнений. Пузырь удален субсерозно от шейки. Раздельно и хорошо перевязаны пузырный проток и пузырная артерия. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток не расширен, проходим.

Как вы зашьете брюшную полость?

Задача 30.

Больную 38 лет три раза за последние 2 года доставляют в клинику с острым холециститом. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 2,27 мг%. Кал частично обесцвечен. К концу 2-х суток решено больную оперировать.

Ваш диагноз?

Какая операция в данном случае будет выполнена?

К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть?

Задача 31.

У больной 48 лет во время операции по поводу острого холецистита обнаружен больших размеров, напряженный, флегмонозно измененный желчный пузырь. Он удален. Общий желчный проток расширен до3-х см в диаметре. При холедохотомии удалены 2 камня 11 см и большое количество мелких камней.

Каким образом хирург должен закончить операцию?