Задача 133.
Больной 46 лет страдает синдромом Лериша. После ангиографии по Сельдингеру отмечены усиление признаков ишемии и болей в правой ноге с побледнением кожных покровов и утратой тактильной чувствительности. Объективно: пульсация на периферических артериях отсутствует, отмечается повышенная свертываемость крови.
Ваш диагноз? Лечение?
Задача 134.
Женщина 35 лет поступила в клинику после родов с жалобами на резкие боли в правой ноге, повышение температуры, общую слабость.
Объективно: общее состояние больной тяжелое, правая нога увеличена в объеме, синюшная, отмечается выраженная болезненность. Пульс на периферических сосудах не определяется. Температура тела 39,1 .
Ваш диагноз? Методы лечения?
Задача 135.
Больному 46 лет в результате объективного осмотра и жалоб установлен диагноз: тромбоэмболия правой бедренной артерии.
Больному показана срочная операция для восстановления артериальной проходимости.
Что необходимо сделать для уточнения места нахождения эмбола?
Э М П И Е М А П Л Е В Р Ы
Задача 136.
Больной лечился в стационаре по поводу острого абсцесса легкого. Внезапно состояние ухудшилось. Появились резкие боли в грудной клетке. Объективно: состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов, одышка, покрыт холодным липким потом, высокая температура, снижение АД, одышка нарастает. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, олигурия.
Какой диагноз? Лечение?
Задача 137.
Больная 25 лет оперирована в клинике по поводу бронхоэктатической болезни. Произведено удаление нижней доли левого легкого. Бронхи прошиты аппаратом УКЛ. Дренажи из плевральной полости удалены на вторые сутки. На шестые сутки диагностирован гемопневмоторакс, пункционная терапия оказалась неэффективной. Состояние больной ухудшилось, повысилась температура до 390, боли в груди, одышка, цианоз. В крови лейкоцитоз до 25109/л.
Ваш диагноз? Как лечить больную?
Задача 138.
Больному 35 лет произведена левосторонняя пневмонэктомия по поводу хронических абсцессов легкого из-за массивных плоскостных сращений при технически трудном выделении легкого, поверхностные участки легочной ткани оставлены в нескольких местах на грудной стенке. Ближайший послеоперационный период осложнился тотальной эмпиемой плевры. Интенсивная пункционная терапия, повторные промывания плевральной полости эффекта не дали. Состояние больного прогрессивно ухудшалось.
Какая операция показана больному?
Задача 139.
Больной 55 лет поступил в клинику по поводу хронической рецидивной эмпиемы плевры и торакального свища справа. Болен на протяжении 15 лет. Эмпиема развилась на почве абсцесса легкого. Больному 5 раз проводилась торакопластика, после которой вновь наступал рецидив эмпиемы. Объективно: справа полностью отсутствует реберный каркас. Грудная клетка, лишенная твердого остова, смещается парадоксально дыхательным движениям. Правая половина брюшной стенки атонична, отвисает.
Какое лечение нужно провести больному?
Задача 140.
Больной 20 лет переведен в хирургическое отделение из другого лечебного учреждения с абсцедирующей пневмонией. Состояние больного тяжелое. Выражена интоксикация, температура 390, одышка, акроцианоз. Левое легкое коллабировано. При пункции из гноя высеяны гемолитический стафилококк и кишечная палочка.
Чем объяснить резкое ухудшение состояния больного? Тактика? Лечение?
О С Т Р Ы Й М Е Д И А С Т И Н И Т
Задача 141.
Больной 41 года после травмы грудной клетки почувствовал боли за грудиной на 3й день, повышение температуры, озноб.
Объективно: состояние средней тяжести, поколачивание по грудине резко болезненное. На рентгенограмме грудины перелома нет, появилась отечность шеи, набухание вен шеи. Лейкоцитоз 14,1 109/л.
Ваш предположительный диагноз?
Задача 142.
Больная 60 лет после проведенной фиброгастроскопии почувствовала боли за грудиной, принятые валидол и нитроглицерин боли не сняли. К вечеру появилась температура до 400, приступообразный кашель. Объективно: шея отечна, вены расширены, лицо одутловатое. Поколачивание – болезненность за грудиной. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Лейкоцитов – 11,5109/л.
Ваш диагноз?
Какие специальные исследования необходимо сделать?
Задача 143.
Больной 70 лет поступил в клинику с жалобами на боли за грудиной, которые в прошлом наблюдались и купировались спазмолитиками. Появилась температура, одышка. Объективно: состояние средней тяжести. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. В прошлом перенес воспаление легких. АД 140/80 мм рт.ст. пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. В крови лейкоцитов 13,2109/л. СОЭ 20 мм/ч.
О каком заболевании следует подумать?
Какие специальные методы исследования необходимо сделать?
Задача 144.
Молодой человек 29 лет, перенесший ангину, почувствовал боли за грудиной, одышку, общую слабость, бессонницу, скорой помощью доставлен в дежурную больницу. Объективно: состояние средней тяжести. В легких без изменений. АД 120/70 мм рт.ст. при перкуссии – болезненность в области грудины. На ЭКГ изменений нет. Лейкоцитов 10,4109/л.
Ваш диагноз?
С какого лечения следует начинать? Нуждается ли больной в госпитализации?
Задача 145.
Больной 37 лет после лечения гнойного плеврита справа почувствовал боли за грудиной, появление озноба, приступообразный кашель, икоту, общую слабость. Объективно: состояние удовлетворительное. Шея отечна, шейные вены набухшие. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Рентгеноскопия грудной клетки: со стороны легких, плевры патологи нет. Лейкоцитов 11,2109/л. ЭКГ – ритм синусовый.
Ваш диагноз? С какого лечения следует начинать?
Э Х И Н О К О К К О З П Е Ч Е Н И
Задача 146.
Больной 46 лет держит охотничьих собак, последнее время стал жаловаться на боли в правом подреберье. Объективно: при осмотре видна легкая иктеричность склер. При пальпации определяется плотная бугристая печень. В крови повышение билирубина. Положительная реакция Кацони.
Ваш предположительный диагноз?
Причина иктеричности склер?
Задача 147.
Больной 69 лет, большой любитель сырого, мороженого мяса стал жаловаться на боли в правом подреберье. Объективно: живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно левая доля печени увеличена в виде эластического образования. Сделанная холецистография без патологии. Положительная реакция Кацони.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать?
Задача 148.
Больной 46 лет любит сырые овощи (морковь, огурцы), стал жаловаться на появление болей в правом подреберье. Объективно: живот несколько асимметричен, в правом подреберье выпячивание, четко определяется, малоболезненное. Кровь: лейкоциты 9109/л, эозинофилия до 6%, СОЭ 15 мм/ч. при холецистографии патологии не обнаружено.
Ваш диагноз?
Какую серологическую реакцию надо сделать?
Задача 149.
Больной 54 лет, охотник, держит собак, стал жаловаться на боли в правом подреберье, повышение температуры до 390, озноб. Объективно: сердце и легкие без изменений. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД в пределах нормы. В правом подреберье напряжение и болезненность. Положительный симптом Ортнера, Щеткина-Блюмберга. Положительная реакция Кацони. В крови лейкоцитоз.
Ваш диагноз? Тактика лечения?
Задача 150.
Больной 67 лет доставлен скорой помощью с явлениями перитонита. На операции обнаружен вскрывшийся абсцесс, стенки которого имеют плотную хитиновую оболочку, в свободной брюшной полости масса мелких плавающих пузырей.
Ваш послеоперационный диагноз?
Тактика обработки внутренней оболочки вскрывшегося абсцесса?
К И С Т Ы, О П У Х О Л И С Р Е Д О С Т Е Н И Я
Задача 151.
Больной 34 лет жалуется на появление тупых болей за грудиной, появление одышки. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких, сердце без особенностей. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 74 удара в минуту. Кровь не измерена. На рентгенограмме в двух проекциях четко определяется округлая тень.
Ваш диагноз?
Задача 152.
Больная 40 лет стала жаловаться на чувство удушья, незначительные боли за грудиной. Объективно: легкие, сердце без изменений. Пульс 78 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. ЭКГ – синусовый ритм. При глотании из-за грудины определяется плотное образование.
Предположительный диагноз?
Какие методы исследования необходимо применить?
Задача 153.
Больная 70 лет доставлена скорой помощью с подозрением на инфаркт. Объективно: состояние удовлетворительное, видимые слизистые и кожные покровы бледноватого цвета. В легких масса сухих хрипов. АД 130/70 м рт.ст. Сердце – тоны приглушены. На ЭКГ – небольшие мышечные изменения.
О каком заболевании можно подумать?
Нуждается ли больная в обследовании в стационаре и что необходимо сделать?
Задача 154.
Больной 35 лет обратился с жалобами на постоянные боли тупого характера за грудиной. Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны легких и сердца изменений нет. АД, пульс в пределах нормы. Кровь не изменена. Консультирован у эндокринолога, патологии со стороны щитовидной железы нет.
О каком заболевании можно подумать?
Какие специальные методы исследования необходимо провести?
Задача 155.
У больного 52 лет диагностирована дермоидная киста переднего средостения, в результате которой за грудиной имеются постоянные тупые боли. Со стороны других систем органов изменений нет.
Какое лечение рекомендовать больному?
О П У Х О Л И П О Д Ж Е Л У Д О Ч Н О Й Ж Е Л Е З Ы
Задача 156.
Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в правом подреберье, слабость, кожный зуд и желтуху, похудание, анорексию. Считает себя больным в течение 3 месяцев.
Объективно: при осмотре больного обращает внимание исхудание, желтушность кожных покровов и склер глаз, по телу следы расчесов. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги, край эластичный, безболезненный, здесь же определяется опухолевидное образование овальной формы, безболезненное. Стул ахоличен. Билирубин крови повышен. При рентгенологическом исследовании желудка патологии нет, подкова двенадцатиперстной кишки развернута. При чрезкожной чрезпеченочной холангиографии холедох расширен до 3 см в диаметре, терминальный отдел сужен в виде «писчего пера».
Ваш диагноз?
Тактика ведения больного? Какую операцию вы предложите?
Задача 157.
Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в позвоночник, похудание, иногда на высоте болевого приступа рвота, не приносящая облегчение. Болеет в течение 4 месяцев, лечился по поводу хронического панкреатита. Объективно: пониженное питание, кожные покровы и склеры глаз обычной окраски. Живот обычной формы, симметричен, безболезнен, симптомов раздражения брюшины нет, асцит не определяется. При пальпации в эпигастрии опухолевидное образование размером 45 см, плотное, подвижность ограничена, безболезненно. При рентгеноскопии и ФГС патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки нет. При ретроградной панкреатохолангиографии панкреатический проток заполняется до средней трети.
Ваш диагноз?
Какую операцию вы предложите больному?
Задача 158.
Больной 60 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва желудка. При поступлении жалобы на резкие боли по всему животу, рвоту, общую слабость. Болеет в течение 3 дней, когда впервые появились резкие боли в животе, изжога. Болевой приступ носил такой выраженный характер, что больной взят на операцию по экстренным показаниям. При ревизии брюшной полости обнаружена резко увеличенная, бугристая поджелудочная железа, в брыжейке тонкого и толстого кишечника и в сальнике – сплошные мелкие и крупные плотные лимфоузлы.
Ваш диагноз и стадия заболевания?
Ваши дальнейшие действия по окончанию операции?
Задача 159.
Больной Ф. 49 лет поступил в хирургическое отделение переводом из терапевтического с диагнозом острый холецистит. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, высокую температуру, плохой аппетит, общую слабость, запоры. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда после погрешностей в диете появились боли в правом подреберье, высокая температура. Несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшалось, появилась желтуха. Объективно: пониженного питания, желтушность кожных покровов, кожный зуд. Печень выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см, плотная. Симптом Курвуазье отрицателен. С диагнозом желчекаменная болезнь взят на операционный стол. При ревизии обнаружена опухоль в области тела поджелудочной железы размером 78 см и метастатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки и по передней поверхности печени.
Ваш диагноз?
Тактика и объем оперативного лечения?
Ведение послеоперационного периода?
Задача 160.
Больной 60 лет поступил в клинику с диагнозом острый холецистит. Несмотря на проводимую консервативную терапию, состояние больного ухудшилось, появились признаки перитонита. По экстренным показаниям взят на операционный стол. Во время операции обнаружен деструктивный холецистит, и в области хвоста поджелудочной железы имеется опухолевидное образование размером 45 см плотно-каменистой плотности, региональный лимфоузлы не определяются.
Ваш диагноз? Чем вы закончите операцию?
Задача 161.
Больной 67 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные приступообразные боли в животе, рвоту, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболел остро около 4 часов назад, когда появились резкие схваткообразные боли в брюшной полости. Последние полгода стал отмечать периодические боли в животе, метеоризм, похудание, плохой аппетит, общую слабость, снижение трудоспособности. С диагнозом кишечная непроходимость взят на операцию – при ревизии обнаружено опухолевидное образование в области поджелудочной железы, с которым интимно спаяны желудок, брыжейка толстого кишечника и поперечно-ободочная кишка, создавая в этом месте кишечную непроходимость. Метастазов в печени нет, но региональные лимфатические узлы увеличены, плотные на ощупь.
Ваш диагноз?
Ваши дальнейшие действия и объем оперативного лечения?
Задача 162.
Больной 45 лет находится в хирургическом отделении с диагнозом хронический холецистит. При обследовании – холецистография – желчный пузырь увеличен в размерах, конкрементов нет, сократительная способность снижена, холедох расширен до 1,4см, дистальная часть холедоха сужена в виде «писчего пера», при эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки патологии не найдено. При дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии отмечается развернутость подковы и неровность контуров задней стенки двенадцатиперстной кишки. При лапароскопии патологии со стороны печени, желудка, петель тонкой и толстой кишки не найдено.
Ваш диагноз? Какие клинические и биохимические методы необходимы? Какую операцию можно выполнить в данном случае?
Задача 163.
Какие симптомы вы отнесете к ранним или поздним признакам рака поджелудочной железы?
а) боль, б) похудание, в) желтуха, г) прощупывание опухоли поджелудочной железы, д) тромбозы, е) асцит, ж) гиперглюкозурия, з) слабость и недомогание.
Задача 164.
Больной 43 лет находится в клинике на лечении по поводу хронического панкреатита. Жалобы на боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, иногда носящие опоясывающий характер, слабость, недомогание, рвоты упорные, похудание. Считает себя больным в течение 3 месяцев, когда стал отмечать появление болей в животе, слабость.
О каком заболевании можно подумать?
Какие методы исследования нужно применить для уточнения диагноза?
Задача 165.
Больной 34 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, недомогание, снижение трудоспособности, снижение аппетита, запоры. Болеет в течение 4 месяцев. За время обследования у больного появилась желтушность кожных покровов, обесцвечивание кала. Объективно: появился увеличенный безболезненный мочевой пузырь.
О каком диагнозе модно подумать
Какие методы исследования нужно применить для уточнения диагноза?
Задача 166.
Больная 56 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли опоясывающего характера, слабость, недомогание, похудание, запоры. Более 1,5 месяцев, как стала отмечать появление тупых ноющих болей в эпигастрии, жажду, полиурию. При обследовании в поликлинике был поставлен диагноз сахарного диабета. Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Живот увеличен в объеме за счет асцита, печень не увеличена. Поджелудочная железа не определяется, региональные лимфатические узлы не пальпируются. При ФГДС патологии не найдено.
Ваш диагноз?
Задача 167.
Какую операцию вы предложите при раке поджелудочной железы и отсутствии метастазов?
А) Рак головки поджелудочной железы?
Б) Рак хвоста поджелудочной железы?
П О С Т Х О Л Е Ц И С Т Э К Т О М И Ч Е С К И Й С И Н Д Р О М
Задача 168.
Больной 56 лет поступил к клинику с жалобами на боли в правом подреберье, температуру, слабость, желтуху, кожный зуд. В анамнезе холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита, ревизии холедоха не было, т.к. пальпаторно патологии не обнаружено. Через месяц стал отмечать появление болей в правом подреберье, температуру. Последний приступ в течение 3 дней, появилась желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд.
Ваш диагноз?
Какие методы исследования надо применить для уточнения диагноза?
Задача 169.
Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, слабость, желтушность кожных покровов. Считает себя больной в течение 5 лет, полгода назад перенесла операцию по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы желтушные, кал обесцвечен. Живот мягкий, безболезненный, печень не определяется, симптомов раздражения брюшины нет.
Ваш диагноз?
Какие методы исследования нужно применить для уточнения диагноза?
Задача 170.
Больная 34 лет находится в клинику с диагнозом: обострение хронического панкреатита. Жалобы на боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, рвоту, слабость, температуру. В анамнезе калькулезный холецистит, по поводу которого 3 года назад перенесла операцию – холецистэктомию. Во время обследования в клинике появилась желтуха. При холангиографии холедох расширен, в дистальном отделе имеется круглый дефект, подозрительный на конкремент. При эхолокации поджелудочная железа уплотнена, в области холедоха конкремент размером до 12 см.
Ваш диагноз?
Какая операция показана в данном случае?
Задача 171.
Во время операции по поводу калькулезного холецистита обнаружены конкременты в просвете холедоха.
Какое инструментальное и диагностическое исследование необходимо выполнить?
Задача 172.
Больная 25 лет находится в хирургическом отделении с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, температуру, сопровождающиеся периодическими желтухами и обесцвечиванием кала. В анамнезе операция по поводу калькулезного холецистита 1 месяц назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, склеры глаз иктеричны. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, асцит не определяется. Печень слегка увеличена, болезненна, эластичная. При обследовании билирубин крови повышен до 1,5 мг% (по Ендрашеку). При холангиографии желчные пути не контрастируются.
Ваш диагноз?
Какие дополнительные методы исследования вы предложите?
Задача 173.
Больная 43 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические боли в правом подреберье, слабость, тошноту, иногда рвоту желчью. 3 месяца назад перенесла операцию по поводу хронического холецистита, бескаменного, расцененного как гипомоторная дискинезия желчного пузыря на фоне выраженного перихолецистита. При обследовании: ФЭГДС – выраженный заброс желчи в желудок, явления гастродуоденита, недостаточность пилорического жома. При зондовой дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии определяется застой контрастной массы в начальном отделе нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, ретроградный заброс бария в желудок, при поэтажной манометрии дуоденальная гипертензия со сбросом в желудок.
Ваш диагноз?
Показана ли операция у данной больной, если да, то какой объем?
Задача 174.
Больная 47 лет поступила в хирургическое отделение через 1,5 месяца после холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита. Жалобы на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, кожный зуд, обесцвечивание кала. При чрезкожной чрезпеченочной холангиографии выявлено сужение холедоха и расширение проксимального отдела его до 2,5 см, теней, подозрительных на конкременты, не выявлено.
Ваш диагноз?
Какая причина, по-вашему, могла стать причиной механической желтухи?
Задача 175.
Больная 54 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, температуру. В анамнезе холецистэктомия по поводу острого деструктивного холецистита, осложненного перитонитом. Выписана через 1,5 месяца в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. При поступлении состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, мягкая, эластичная, при глубокой пальпации в подпеченочном пространстве отмечается болезненность, инфильтрации не определяется. При холангиографии – обнаружен оставшийся пузырный проток длиной до 3 см, холедох расширен до 15 см, теней, подозрительных на конкременты, не определяется. При релаксационной дуоденографии патологии не найдено.
Ваш диагноз? Показано ли оперативно вмешательство и какое?
Задача 176.
Больная 36 лет поступила в клинику по экстренным показаниям с диагнозом острый панкреатит. При поступлении жалобы на резкие приступообразные боли в эпигастрии, опоясывающего характера, упорные рвоты, слабость, температура до 380. Заболевание связывает с нарушением диеты (прием жирной пищи). Объективно: состояние средней тяжести, бледная. Живот слабо участвует в акте дыхания, симметричен, при пальпации резко болезнен в эпигастральной области, по средней линии послеоперационный рубец первичного заживления после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита. Несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию, состояние ухудшилось, появились симптомы раздражения брюшины. Взята на операционный стол, во время операции обнаружен острый геморрагический панкреатит. При пальпации холедоха имеется подозрение на конкремент в холедохе.
Ваш диагноз?
Ваши дальнейшие действия?
Задача 177.
Во время операции по поводу профузного желудочного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки при ревизии органов брюшной полости обнаружен камень в холедохе (желчный пузырь удален ранее).
Ваши действия? Предпримете ли вы какие-либо диагностические мероприятия? Объем оперативного вмешательства?
О П У Х О Л И П Е Ч Е Н И, В Н Е П Е Ч Е Н О Ч Н Ы Х Ж Е Л Ч Н Ы Х П У Т Е Й И Ж Е Л Ч Н О Г О П У З Ы Р Я
Задача 178.
Больная 26 лет считает себя больной около 10 месяцев, когда после ангины стала отмечать появление болей в правом подреберье и эпигастрии после приема пищи, небольшое вздутие живота, плохой аппетит. Постепенно стал увеличиваться живот, появилась желтушность кожных покровов. Объективно: пониженного питания, кожа и склеры глаз желтушные, пульс 92 удара в минуту, АД 105/65 мм рт.ст., температура 37 – 37,60. Живот увеличен в объеме, асцит, на коже живота расширенные вены, печень не определяется. После пункции – лапароцентеза – определяется увеличенная бугристая печень.
Ваш диагноз? Какие методы исследования предложите для уточнения диагноза? Тактика лечения?
Задача 179.
Больной 65 лет. Жалобы на слабость, боли в правой половине грудной клетки, кашель, похудание. Считает себя больным в течение 5–6 месяцев, когда стала беспокоить субфебрильная температура, слабость, похудание, плохой аппетит, тупые ноющие боли в правом подреберье. Объективно: пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые бледные с иктеричностью склер. При перкуссии в правой половине грудной клетки притупление перкуторного звука, аускультативно ослабление дыхания. Число дыханий 20 в минуту. Пульс 84 удара в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Живот нормальной конфигурации, печень слегка увеличена, выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см, край плотный, неровный, умеренно болезненный, желчный пузырь не увеличен, асцита нет. На рентгенограмме легких справа округлая тень и затемнение легкого.
Ваш диагноз? Стадия заболевания и тактика лечения?
Задача 180.
Больная 38 лет 6 месяцев назад появилась слабость, желтушность кожных покровов, склер, повышение температуры до 390. Лечилась с диагнозом «грипп» массивными дозами антибиотиков и сульфаниламидов в течение 2 месяцев без клинического эффекта. При осмотре: жидкость в плевральной полости, увеличение печени, асцит.
Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, печень выступает на 9 см из-под реберной дуги, каменистой плотности, с гладкой поверхностью. Селезенка не увеличена. Анализы крови и мочи в норме, функциональные пробы печени в норме. На сканограмме с Au198 выявлено уменьшение размеров печени по сравнению с клиническими данными: в долях печени дефекты накопления препарата, беспорядочно расположенные, диаметром 1,52 см, 23 см с нечеткими контурами.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования вы предложите для уточнения диагноза и тактики лечения?
Задача 181.
Больная 36 лет, считает себя больной около 4 месяцев, когда на последних месяцах беременности появилась желтуха, субфебрильная температура. В последующие месяцы желтуха прогрессировала, появились приступообразные боли ноющего характера в правом подреберье с повышением температуры до 38,50 и ознобы. В клинику поступила с выраженной желтухой, слабостью, похуданием, иногда боли в правом подреберье. Вскоре появились кровотечения из носа, десен, геморрагические высыпания на коже. Умерла от кахексии и печеночной недостаточности.
Ваш диагноз?
Задача 182.
Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на желтушность кожных покровов и склер, иногда тупые, ноющие боли в правом подреберье. Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда впервые появились боли и желтушность склер глаз. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Анализы крови и мочи в норме, повышение билирубина, кал обесцвечен. При чрезпеченочной холангиографии определяется: расширенные внутрипеченочные протоки и блок на уровне общего печеночного протока.
Ваш диагноз? Какое оперативное вмешательство вы предложите в данном случае?
Задача 183.
Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на резкую слабость, похудание, отсутствие аппетита, желтуху. Болеет в течение 6 месяцев. При холецистографии (амбулаторно) желчный пузырь не контрастируется. Объективно: пониженного питания, выраженная желтушность кожных покровов и склер. Живот обычной формы, н увеличен, асцита нет. Пальпаторно определяется увеличенный желчный пузырь, гладкий, безболезненный. При ретроградной холангиопанкреатографии определяется заполненный панкреатический проток и дистальная часть холедоха.
Ваш диагноз? Тактика лечения данного больного? Если показано оперативное вмешательство, каков его объем?
Задача 184.
Больной 70 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, боли в правом подреберье, плохой аппетит, температуру по вечерам. Болеет в течение 3 лет, лечился по поводу хронического холецистита. Объективно: пониженного питания, желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный кал. Живот увеличен в размерах за счет асцита, при пальпации увеличенный желчный пузырь, безболезненный, гладкий. В надключичной области справа определяется увеличенный плотный лимфоузел. Ретроградной холангиопанкреатографией не удалось контрастировать желчные ходы.
Ваш диагноз, стадия заболевания и тактика лечения?
Задача 185.
Больная 65 лет поступила по экстренным показаниям с жалобами на резкие интенсивные боли в животе, рвоту, слабость, желтуху, похудание. Считает себя больной в течение года, лечилась по поводу хронического холецистита. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и склеры глаз с желтоватым оттенком, кал окрашен. Ввиду неэффективности консервативного лечения и появления клиники перитонита взята на операционный стол. Во время операции обнаружено: деструктивный желчный пузырь и опухолевидное образование в области головки поджелудочной железы. Другой патологии не найдено.
Ваша дальнейшая тактика? Какой объем оперативного вмешательства вы предпочтете?
Задача 186.
Больной 36 лет поступил в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, рвоту, высокую температуру, похудание. Подобные приступы отмечались неоднократно в анамнезе, но были купированы консервативно. Ввиду неэффективности лечения и ухудшения общего состояния взят на операционный стол. Во время операции обнаружено, что в левой доле печени имеется опухолевидное образование размером 56 м в глубине ткани, эластичной консистенции, региональные лимфатические лимфоузлы не увеличены.
Ваш диагноз? Тактика хирурга в таком случае?
Задача 187.
Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, недомогание, температуру. Болеет в течение 3 месяцев. Объективно: пониженного питания желтухи нет. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации определяется увеличенный плотный желчный пузырь. На холецистохолангиографии – желчный пузырь не определяется, желчные протоки не изменены. Во время операции – увеличенный плотный желчный пузырь, региональные лимфоузлы не увеличены.
Ваш диагноз? Объем оперативного вмешательства?
П О С Т Т Р О М Б О Ф Л Е Б И Т И Ч Е С К И Й С И Н Д Р О М
Задача 188.
Больная 25 лет обратилась 6на прием к врачу с жалобами на наличие выраженного отека на левой голени, ощущения распирания в икроножных мышцах, наличие трофических расстройств (индурация кожи, лихенизация эпителия, пигментация, отсутствие волосяного покрова). Больной считает себя в течение года, после переохлаждения появились боли в голени, отек, краснота, высокая температура, после месячного лечения в стационаре была выписана с улучшением. Но через 3 месяца появились вышеописанные жалобы и нарастающее увеличение подкожных вен.
Какой клинический диагноз нужно выставить больной? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Какова лечебная тактика?
Задача 189.
Больная 46 лет 2 года назад перенесла тромбофлебит голени. В настоящее время беспокоит наличие варикозного расширения подкожных вен, боли в голени, ощущение распирания, синюшность кожных покровов. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы. При флебографии глубокие вены голени и подколенная вена проходимы, их просвет достаточно широк, хотя и неравномерен.
Каков ваш диагноз? Показано ли хирургическое вмешательство, если да, то какое?
Задача 190.
Больной 57 лет около года назад перенес острый тромбофлебит правой глени, в настоящее время беспокоят сильные распирающего характера боли, отек, расширение вен. При осмотре окружность правой голени на 6 см больше левой, выраженные трофические расстройства, расширение подкожных вен. На флебограмме глубокие вены голени заполнены контрастом, подколенная вена резко сужена, практически не контрастируется, клапанный аппарат бедренной вены умеренно нарушен.
Ваш диагноз? Показано ли хирургическое лечение, если да, то какое, если нет, то каким способом лечить больного?
Задача 191.
Больная 56 лет 5 лет назад перенесла острый тромбофлебит левой голени. Беспокоят боли, отек, наличие варикозного расширения подкожных вен и трофических язв. При осмотре левая голень отечна, синюшная с бурой индурацией. Подкожные вены расширены, по внутренней поверхности плотные безболезненные тромбы, в области внутренней лодыжки большая трофическая язва 86 см с налетом фибрина и без тенденции к заживлению.
Каков ваш диагноз? Какова лечебная тактика в данной ситуации?
Задача 192.
Больной 48 лет 3 дня назад выполнена радикальная операция Линтона по поводу посттромбофлебитического синдрома. Состояние удовлетворительное, беспокоят умеренные боли в области вмешательства.
План лечения больного на эти сутки? Прогноз?
Задача 193.
Больная 36 лет предъявляет жалобы на боли тянущего характера в правой ноге, отдающие в ягодицу и крестец, кроме того, беспокоит наличие отека на ноге, по утрам окружность правого бедра на 3 см больше левого, а вечером разница достигает 5 см. Объективно: правая нога заметно толще левой, кожа синюшной окраски, подкожные вены умеренно расширены. При надавливании пальцем ямки на коже не остается. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы, при флебографии отмечается полная закупорка подвздошно-бедренного сегмента.
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика в данной ситуации, показано ли оперативное лечение?
Задача 194.
У больного 36 лет после обширной травмы левого бедра появился отек конечности, синюшность, наличие боли, тянущего характера. Все эти симптомы нарастают при физической нагрузке. При осмотре левое бедро на 4 см толще правого, определяется умеренная синюшность кожи и наличие варикозного расширения вен голени и бедра. На флебограмме выявляется сегментарная обтурация бедренного сегмента вены.
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика? Каков прогноз в зависимости от выбранного вами лечения?
Задача 195.
У 25-летней женщины ранний послеродовой период осложнился высокой температурой, болями в крестцово-копчиковой области, которые иррадиировали по всей ноге, появился отек всей конечности справа с распространением на половые органы и ягодицу, синюшность конечности. При исследовании крови лейкоциты 15200 со сдвигом формулы влево, протромбиновый индекс 160%. Диурез не нарушен.
Что за осложнение возникло у женщины? Какова лечебная тактика в данной ситуации?
Задача 196.
У больной с варикозным расширением подкожных вен правой ноги выполнена флебография, которая позволила установить, что глубокие вены голени равномерно сужены, отмечается сброс по коммуникантным венам и ретроградный сброс. Клинические и биохимические анализы без отклонений от нормы.
Каков ваш диагноз? Какова лечебная тактика в данной ситуации?
Задача 197.
Больная 50 лет обратилась на прием к врачу с жалобами на наличие болей в левой ноге, чувство тяжести, отеки, синюшность и трофических язв. Больна в течение 5 лет, после перенесенного острого тромбофлебита появились подобные симптомы и, несмотря на проводимое консервативное лечение, улучшения нет. При флебографии отмечается обтурация всех вен глубокой системы, они едва контрастируются, основная масса контраста находится в поверхностных венах.
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?
Задача 198.
Больная 47 лет обратилась на прием к хирургу с жалобами на тяжесть в правой ноге, наличие отека, синюшности, умеренное расширение подкожных вен. При осмотре бедро увеличено в объеме, диффузный цианоз, умеренное по ходу большой подкожной вены. Анализ крови: лейкоциты 6109/л, СОЭ 11 мм/ч, протромбиновый индекс 76%.
О наличии какой патологии следует думать? Что необходимо для подтверждения диагноза?
Задача 199.
Когда показана операция Линтона?
А) при отсутствии проходимости в подколенной ямке;
Б) при несостоятельности коммуникантных вен;
В) при умеренном сужении глубоких вен голени;
Г) при ретроградном сбросе крови;
Д) при первичном лимфостазе;
Е) при лимфостазе, возникшем на фоне посттромбофлебитического синдрома.
Задача 200.
На прием к ангиологу обратился больной 30 лет жалобами на наличие отека левой голени, ощущения распирания ее, выраженное расширение подкожных вен и наличие трофической язвы на голени. Проведенные пробы указывают на недостаточность коммуникантных вен и нарушение проходимости по глубоким венам.
Ваш предварительный диагноз? Что необходимо для уточнения диагноза? Ваша лечебная тактика?
Б О Л Е З Н И О П Е Р И Р О В А Н Н О Г О Ж Е Л У Д К А
Задача 201.
Больная 38 лет обратилась к хирургу с жалобами на наличие опоясывающие боли в эпигастрии, тошноту, плохой аппетит, похудание. Два года назад перенесла резекцию желудка по поводу язвенной болезни, через 6 месяцев появились вышеописанные жалобы. Объективно: пониженного питания, умеренная болезненность в эпигастрии. Со стороны анализов мочи и крови отклонений нет. При ФГС гастроэнтероанастомоз отечен, на задней стенке язвенный дефект с наличием фибринозного налета.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
Задача 202.
Больной 27 лет 2 года назад перенес резекцию желудка, сейчас беспокоят боли после приема пищи, быстрое наполнение желудка и ощущение тяжести под ложечкой, тошнота, периодически рвота. При ФГС анастомоз резко отечен, гиперемирован, не перистальтирует, определяется 3 лигатуры, свисающие в просвет желудка. Пройти в отводящую кишку удалось с техническими трудностями из-за сужения, отводящая кишка без особенностей.
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?
Задача 203.
Больной 3 года назад была выполнена селективная проксимальная ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, в настоящее время беспокоят сильные боли в эпигастрии, особенно после приема пищи, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание. При обследовании отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. При ФГС линия гастродуоденоанастомоза резко отечна, анастомоз не перистальтирует, через него дуоденальное содержимое забрасывается в желудок. На задней стенке анастомоза каллезная язва.
Ваш диагноз? Лечебная тактика? Чем вызвано подобное состояние?
Задача 204.
Больная 37 лет обратилась к хирургу с жалобами на ощущение тяжести в правом подреберье, чувство распирания после приема пищи, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. 1,5 года назад перенесла резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру, послеоперационный период протекал гладко, но через полгода почувствовала значительное ухудшение состояния и была вынуждена перейти на более легкий труд.
Что у больной? Какие дополнительные исследования нужно провести? Какова лечебная тактика?
Задача 205.
На прием к врачу обратился больной 55 лет с жалобами на резкое похудание, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище. 15 лет назад перенес резекцию 2/3 желудка по поводу язвы, первые 5 лет чувствовал себя вполне удовлетворительно, но затем появились вышеописанные симптомы, интенсивность которых постепенно нарастала. При осмотре: пониженного питания, живот мягкий, в эпигастрии определяется плотное малоподвижное образование. Анализ крови: лейкоциты – 6109/л, СОЭ 36 мм/час, Hb 96 г/л.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? Лечебная тактика в данной ситуации?
Задача 206.
Больной 27 лет поступил в клинику с жалобами на слабость, возникающую сразу после приема пищи, головокружение, сердцебиение, стеснение в груди, холодный пот, которые проходят через 15-20 минут после приема горизонтального положения. Объективно: астенического телосложения, обычного питания, живот мягкий, безболезненный. Анализы мочи и крови без особенностей. Год назад перенес резекцию желудка.
Ваш диагноз? Необходимые дополнительные методы исследования? Лечебная тактика?
Задача 207.
Больную 50 лет беспокоит чувство тяжести в подложечной области больше справа, наличие рвоты с желчью, а иногда желчи с пищей, которая приносит облегчение больной. Кроме того, периодически отмечается отрыжка, срыгивание, загрудинные боли. 6 месяцев назад оперирована по поводу язвы, через 3 недели после операции появились вышеописанные симптомы, интенсивность их нарастает. Больная практически боится принимать пищу, рвота до 6–7 раз в сутки, не может выполнять свою обычную работу, за последние 3 месяца похудела на 8 кг.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо применить? Лечебная тактика?
Задача 208.
У больного 38 лет, перенесшего 3 года назад резекцию желудка, отмечается чувство тяжести после приема пищи, периодически срыгивание, иногда рвота съеденной накануне пищей. Болен в течение 3 месяцев, интенсивность симптомов постепенно нарастает, похудел на 3 кг. При ФГС анастомоз ригидный до 1,5 см в диаметре, гистологическое исследование из нег дает наличие хронического воспалительного процесса. Объективно: обычного питания, астенического телосложения. Живот мягкий, безболезненный.
Что у пациента? Какова ваша тактика?
Задача 209.
Для синдрома приводящей петли характерно:
А) появление слабости, холодного пота сразу после приема пищи;
Б) рвота желчью с примесью пищи;
В) отрыжка, срыгивание, загрудинные боли;
Г) отвращение к мясной пище;
Д) ощущение тяжести в правом подреберье после приема пищи.
Задача 210.
Больного, перенесшего экономную резекцию желудка, беспокоят сильные боли, возникающие сразу после приема пищи, изжога, которая проходит после приема соды. После операции прошло 5 месяцев, в раннем послеоперационном периоде был болевой синдром, затем присоединилась изжога. Через 3 месяца боли стали почти постоянными и приняли характер опоясывающих. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы.
Что у больного? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному? Какова лечебная тактика?
Задача 211.
У больного 57 лет, перенесшего резекцию желудка, появились боли в подложечной области, наклонность к поносам, в кале стал отмечать непереваренные пищевые массы. В связи с возникшим состоянием значительно похудел, резко снизилась трудоспособность При рентгеноскопии желудка контрастная масса через 10 минут определяется в поперечноободочной кишке.
Каков ваш диагноз? Что необходимо для его подтверждения? Какова лечебная тактика?
Задача 212.
У больного 32 лет после экономной резекции желудка через 2 месяца возникли интенсивные боли в левом подреберье, изжога, в течение недели был черный кал, слабость, головокружение. С момента операции похудел на 7 кг, из-за сильной боли боится принимать пищу. Объективно: пониженного питания, астенического телосложения, живот мягкий, при пальпации локальная болезненность в эпигастрии. Анализ крови и мочи в пределах нормы.
Что у больного? Какие исследования необходимо провести? Какова должна быть лечебная тактика?
Задача 213.
Для пептической язвы анастомоза характерно:
А) интенсивные боли в подреберье слева с иррадиацией в грудную клетку;
Б) обморочное состояние после прием пищи;
В) рентгенологически ниша в области анастомоза;
Г) значительная потеря массы тела;
Д) дефект наполнения в области угла культи желудка.
Т И Р Е О И Д И Т Ы И С Т Р У М И Т Ы
Задача 214.
Больная 42 лет поступила в клинику с жалобами на увеличение щитовидной железы, чувство шейного дискомфорта, которое проявлялось тяжестью и давлением на шее. Зоб у больной в течение 5 лет, за последний период появились вышеназванные жалобы и общая слабость.
Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 60 ударов в минуту, дефицита массы тела нет. Щитовидная железа равномерно диффузно увеличена в виде бабочки до 3 степени, при пальпации плотной консистенции, подвижность ее сохранена. Глазные симптомы отрицательные, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Ладони сухие, тремора нет. Основной обмен – 15%, в лейкоформуле 35% лимфоцитов.
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Задача 215.
Больная 46 лет поступила в клинику, где при обследовании был установлен диагноз: аутоиммунный тиреоидит 2 степени.
Тактика лечения и в чем оно заключается?
Задача 216.
У больного 45 лет на фоне ранее установленного аутоиммунного тиреоидита 2 степени, диффузной формы появился быстро растущий узел в правой доле щитовидной железы.
Ваш диагноз? Тактика лечения?
Задача 217.
У больной 40 лет в результате клинического обследования выявлен аутоиммунный тиреоидит 3 степени смешанной формы.
Тактика лечения? Объем оперативного вмешательства?
Задача 218.
Больному 76 лет в клинике установлен диагноз фиброзного тиреоидита Риделя, дыхательная недостаточность 2–3 степени обструктивного характера.
Тактика лечения?
Задача 219.
Больной 55 лет поступил в клинику с жалобами на увеличение щитовидной железы, чувство давления в шее. Зоб у больного выявлен 10 лет назад. Отмечает постепенное увеличение зоба, по словам больного, он становится малоподвижным и плотным. Объективно: щитовидная железа увеличена до 3 степени, деревянистой плотности, смещаемость ее ограничена из-за сращения с окружающими тканями. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Йоднакопительная функция щитовидной железы через 2 часа составила 5 %, через 4 часа – 12% и через 24 часа – 16%, сканирование ее указывает на равномерное снижение распределения радиойода. На термограмме – серый фон без свечений. При аспирационной биопсии нет признаков атипии тиреоидных клеток и лимфоплазмоцитарной инфильтрации, пунктат беден тиреоидными элементами.
Ваш диагноз?
Задача 220.
У больного 32лет на фоне смешанной формы зоба 3 степени развились высокая температура, болезненность в области щитовидной железы, усиливающаяся при глотании, общая слабость, озноб. Объективно: общее состояние больного средней тяжести, температура 38,90, щитовидная железа увеличена в размерах, резко болезненна, кожа над ней гиперемирована, местная температура, флюктуации нет. Из анамнеза: вышеназванные жалобы у больного появились после перенесенной накануне катаральной ангины. Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ 51 мм/час.
Ваш диагноз? Тактика лечения?