Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой-
проф., д.м.н. Козлова Н. М.
Преподаватель- д.м.н. Е. В. Онучина
История болезни
З.Н.Д
Куратор – студентка 402 группы
Лечебного факультета
А.Ч. Янгутова
Сокураторы –
Б. М. Ганжуров
Э. Баттогхтох
Иркутск
2012
Паспортные данные.
Ф.И.О. З.Н.Д
Пол мужской
Дата рождения: 21 декабря 1948 года (64 лет)
Место жительства: Иркутская обл. п. Бохан
Место работы: не работает
Дата поступления: 23.10.12 года, 1100
направлен: в плановом порядке
Предварительный диагноз:
Основной: ИБС , Стабильная стенокардия напряжения II Ф.К. ХСН II Ф.К., 2А ст.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь IIIстадия, рискIV .Сахарный диабет II типа
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Жалобы
Основные: боли давящего, жгучего характера за грудиной слева, связанные с физической нагрузкой, длительные; сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке (на вдохе), сухость в полости рта, боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (рабочее 140/90), редкие приступы полуобморочного состояние (3 раза за последние 2 месяца). мелькание «мушек» перед глазами,ощущение шума в голове
Дополнительные: общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головная боль, головокружение
Anamnesis morbi.
В течение 8 лет больной отмечал постепенную прибавку в весе(особенно существенно за последние несколько лет) ,эпизодически головные боли, шум в ушах мелькание «мушек» перед глазами, возникавшие после переутомления, или после эмоциональных стрессов и общую слабость. Больной Не обследовался, к врачам не обращался.
20.04. 2008 года, когда во время тяжелой физической работы(связанной с профессиональной нагрузкой) появились боли жгучего, сжимающего характера за грудиной слева, иррадиирующие в левое плечо, левую лопатку и межлопаточную область, затем присоединились тяжесть в голове, в затылочной ее области, резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, и перебои в работе сердца. Зафиксированно АД - 190/110 мм рт ст Принимал корвалол, валидол, нитроглицерин (2 таблетки, по одной с интервалом в 1 минуту)– не эффективно,в связи с чем больной обратился в скорую медицинскую помощь,которой был Госпитализирован в терапевтическое отделение районной поликлиники по месту жительства для последующего уточнения диагноза и определения тактики лечения.Название препаратов, которые употреблял не помнит. При обследовании был диагностирован СД 11 типа , максимальные цифры гликемии до22,7 ммоль/л. ,принимал диабетон, со слов больного, был поставлен диагноз ИБС стабильная СК.
Следующие 10 месяцев больной не обращался к врачу, отмечал головокружения, головные боли, ощущения сердцебиения, снижение работоспособности, повышение давления до 170/100 мм.рт.ст. При средних физических нагрузках (при ходьбе в быстром темпе, при подъеме на 4-5 этаж) возникали давящие боли в области нижней трети грудины с иррадиацией в левое плечо, боли проходили в состоянии покоя через несколько минут, или же после приема нитроглицерина через 1-2 минуты (нитроглицерин принимала редко, так как он вызывал головную боль)
10.02.2009 ,утром после тяжелой физической нагрузки(выполнял тяжелую работу по дому) появилась резкая слабость, помутнение в глазах, выраженная потливость, похолодание в конечностях, ощущение перебоев в работе сердца,наличие боли за грудиной имеющих сжимающий характер.Больной был госпитализирован с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия, Гипертоническая болезнь. В больнице были проведены диагностические исследования ,назначено соответствующее лечение.
На протяжении следующих 4 лет больной в плановом порядке каждые полгода был госпитализирован в терапевтическое отделение , (где продолжительность лечения при каждом поступлении составляла около 10 дней(название препаратов,которые были назначены, больной не помнит)
В настоящее время (23.10.2012 года) больной поступил в терапевтическое отделение клиники ГБОУ ВПО ИГМУ в плановом порядке для дальнейшего обследования и лечения
Anamnesis vitae.
Родился 21.12.1948 года в селе Урусовск, Боханский район Иркутской области, первым ребёнком (в семье 3 детей). Жил в частном доме.
Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в развитии не отставал.С 13 лет выполнял тяжелую работу. Пошел в школу в 7 лет, по окончанию 8 класса поступил в проф.тех.училище(на сварщика),
Заболевания перенесенные в детстве: простуды, ОРВИ, ангины частые.
В 1967 году- служба в армии, в танковых войсках в военном городке(Воздвиженск) по окончанию службы работал сварщиком. Считает условие работы тяжелыми(в связи с тяжелыми физическими нагрузками),с продолжительностью 10 рабочих часов. В настоящее время не работает-на пенсии( с 2003года)
Материально-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в частном доме с женой, имеет 2 детей. В настоящее время дети проживают отдельно.
Считает питание регулярным, употребляет много поваренной соли и жирной пищи.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, гепатит, сифилис, ВИЧ, венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает.
Наследственность отягощена. СД по материнской линии. . Наличие сахарного диабета у родственников:Мать 89 л.,младший брат.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общий осмотр
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, пациент общителен, правильного телосложения, гиперстенического типа конституции, рост 169 см, вес 90 кг, ИМТ=25 кг/м2
Кожные покровы бледно – розового цвета, эластичные, умеренной влажности, высыпаний, наружных опухолевидных образований, де- и гиперпигментаций, геморрагических явлений, телеангиоэктазий нет. Оволосение по мужскому типу, ногти и волосы – без особенностей.
Видимые слизистые глаз, полости рта и носа – бледно-розовые, умеренной влажности, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина складки на животе – 4 см.)
Отеков, подкожных расширенных вен, подкожных опухолевидных образований, болезненности и крепитации при пальпации нет.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, место пальпации безболезненно.
Мышечная система развита умеренно, гипо и атрофий нет. Тонус и сила мышц достаточные, болезненностей и уплотнений при пальпации не обнаружено.
Костно-суставная система. Походка, осанка - обычные. Соотношение частей скелета пропорциональное. Плоские, трубчатые кости обычной формы, безболезненные при пальпации и поколачивании. Искривления позвоночника физиологичные, болезненности при пальпации паравертебральных точек и поколачивании по остистым отросткам и сакро-илеальным сочленениям нет. Движения во всех отделах позвоночника в полном объеме.
Височно-нижнечелюстные, грудинно-ключичные, грудинно-реберные, плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, межфаланговые проксимальные и дистальные суставы кистей, тазобедренный, коленный, голеностопные, предплюсно-плюсневые, плюсне-фаланговые, межфаланговые суставы стоп обычной формы, безболезненные при пальпации; активные и пассивные движения в них в полном объеме.
Температура тела 36,6 0С
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей
Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено, выделений из носа, болевых ощущений не обнаружено. Придаточные пазухи безболезненные при пальпации и перкуссии. Голос звучный, определяется хруст хрящей при пальпации.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка физиологичная, симметричная
Над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол 900, межреберные промежутки умеренно выражены, шириной 1,5 см, ход ребер косой. Лопатки умеренно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка в виде усеченного конуса, нижняя апертура в виде овала, что соответствует нормостеническому типу грудной клетки.
Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, ЧДД 22/мин, дыхание глубокое, ритмичное.
Окружность грудной клетки в покое 96 см; при глубоком вдохе – 99 см; выдохе – 92 см, экскурсия составляет 7 см.
Пальпация
Грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание по передней, боковой, задней поверхностям проводится одинаково на симметричных участках. Трение плевры не пальпируется.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии легких над передней, боковой, задней поверхностями определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: верхние границы легких по передней поверхности располагаются на 3 см выше середины ключицы с обеих сторон, верхние границы легких по задней поверхности располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Крейнига 6 см с обеих сторон – что соответствует норме.
Нижняя граница
|
|
Правое межреберье |
Левое межреберье |
|
l. parasternalis |
V |
IV |
|
l. medioclavicularis |
VI |
VI |
|
l. axillaries ant. |
VII |
VII |
|
l. axillaries media |
VIII |
VIII |
|
l. axillaries post. |
IX |
IX |
|
l. scapularis |
X |
X |
|
l. paravertebralis |
Остистый отросток XI гр позвонка |
Остистый отросток XI гр позвонка |
Подвижность нижних границ легких по l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis составляет 6 см с обеих сторон.
Аускультация легких
При аускультация легких над передней, боковой, задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония по передней, боковой, задней поверхностям проводится одинаково на симметричных участках.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца
Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не виден.
Пальпация сердца
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой l. medioclavicularis,толчок разлитой, низкий,умеренной силы, резистентный, площадь =1,5 см.
Симптом дрожания в области грудной клетки отрицательный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница располагается в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины,
Левая – в V межреберье на 0,5 см наружи от l. medioclavicularis
Верхняя – в III межреберье по l. parasternalis
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница располагается в IV межреберье по левому краю грудины,
Левая – в V межреберье на 0,5 см кнутри от l. medioclavicularis
Верхняя – в IV межреберье по l. parasternalis
Сосудистый пучок не выходит за края грудины во II межреберье, ширина сосудистого пучка равна 3,5 см.
Конфигурация сердца обычная. Размеры сердца по Курлову: дл.=14,5см;
попер.= 13,5 см. Размеры сердца по формуле: дл.=12,4 см; попер.= 11,4 см. Размеры сердца по Курлову не соответствуют должной величине по формуле.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин. ///Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено: I тон громче и продолжительнее в V межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis и основания мечевидного отростка справа от грудины, II тон громче во II межреберье справа и слева от грудины, в точке Боткина-Эрба оба тона выслушиваются одинаково.
Артериальный пульс
Пульс на обеих a.radialis одинаковый. Сосудистая стенка вне пульсовой волны в виде тяжа, с гладкой поверхностью, эластичная. Пульс ритмичный с числом 74 уд/мин, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Зубная формула:
|
18,17,16,К,14,13,12,11 |
21,22,23,24,К,К,27,0 |
|
0,47,К,К,44,43,42,41 |
31,32,33,34,35,К,37,38 |
Осмотр живота
Живот обычной формы и величены, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимой на глаз перистальтики и антиперистальтики нет.
Пальпация живота
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Опухолевидных образований, грыж и расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Строжеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде тяжа, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции, без безболезненности и урчания, смещаемая в ту и др сторону на 1 см.. В правой и левой боковых областях пальпируются восходящая и нисходящая кишки в виде тяжа, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции, без безболезненности и урчания, смещаемые в ту и др сторону на 1 см..Слепая, поперечно-ободочная кишка, привратник не пальпируются, место пальпации безболезненно. Симптом флюктуации и перитонеальный синдром Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия живота
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук с участками притупления.
Аускультация:
Над всей поверхностью живота выслушиваются шумы перистальтики, шума рения брюшины, сосудистых шумов нет.
Перкуссия печени:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по l. medioclavicularis -в V межреберье
Нижняя граница по l. medioclavicularis - не выходит из-под реберной дуги
Граница печени по l.mediana – перпендикуляр, опущенный из верхней границы по l. medioclavicularis
Нижняя-не выходит за верхнюю треть расстояния между мечевидным отростком и пупком
Граница по реберной дуге соответсвует прикреплению 7 ребра к реберной дуге
Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.
Пальпация печени:
В правом подреберье печень не пальпируется, место пальпации безболезненно
Желчный пузырь:
В правом подреберье в точке своей проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации безболезненно.
Симптомы Курвуазье, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и Кера отрицательные
Перкуссия селезёнки:
Верхняя граница по l. axillaries post. в IX межреберье
Нижняя граница -в XI межреберье
Передняя граница не выходит за l. axillaries ant. в X межреберье.
Пальпация селезёнки:
В левом подреберье в положении на правом боку селезёнка не пальпируется, место пальпации безболезненно.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничная область внешне не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В правой и левой подреберной области почки не пальпируются, место пальпации безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области в проекции почек отрицательный с обеих сторон.
В надлонной области мочевой пузырь не пальпируется, пальпация его и мочеточниковых точек безболезненна.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При осмотре область щитовидной железы видимо не изменена. Щитовидная железа 1 степени, эластичной консистенции, диффузная, безболезненная, не спаяна с окружающей клетчаткой. Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза отрицательны.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, полное. Речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингиальные симптомы отрицательные. Реакция зрачка на свет содружественная.
Предварительный диагноз
ИБС , Стабильная стенокардия напряжения II Ф.К. ХСН ФК 11, 2А ст.
Предварительный диагноз поставлен на основании субъективных данных
1)На основании жалоб основных:
боли жгучего, сжимающего характера за грудиной слева, иррадиирующие в левое плечо, левую лопатку и межлопаточную область, возникают при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 3-й этаж, ходьбе по ровной местности в быстром темпе на расстояние 150-200м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальном приемом нитроглицирина 1-2 таб. боли в затылочной и височной области на фоне повышения АД (рабочее 140/90), редкие приступы полуобморочного состояние (3 раза за последние 2 месяца).
Дополнительных: слабость, головная боль,головокружение
(Таким образом, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая и нервная системы.)