Діагноз

Анамнез захворювання: гемофілія повинна бути запідозрена в усіх випадках, коли має місце гематомний тип кровоточивості з ураженням опорно-рухового апарату, а також при наявності профузних кровотеч після травм і хірургічних втручань.

Лабораторна діагностика: порушення тестів, які характеризують плазмово-коагуляційну ланку гемостазу (подовження часу згортання крові за Лі-Уайтом або Бюркером, збільшення часу рекальціфікації плазми і активованого часткового тромбопластинового часу, зниження споживання протромбіну.

Диференціацію дефіциту різних факторів згортання і встановлення виду гемофілії проводять за допомогою корекційних проб. Якщо дефект згортання, який виявлений у хворого, виправляється тільки, BaS0₄-плазмою, в якій є фактор VIII, але відсутній фактор ІХ, то у обстежуваного – гемофілія А. Якщо дефект виправляється тільки нормальною сироваткою, в якій присутній фактор IX, але немає фактору VIII, то ставлять діагноз гемофілії В. Якщо ж порушення виправляються повністю як ВаS0₄-плазмою, так і сироваткою, то дефіцитний або фактор XI, або фактор XII (більш ймовірно перше). Накінець, якщо порушення не виправляється ні плазмою, ні сироваткою, то, можливо, це є наслідком інгібіторної гемофілії А або В.

Ідентифікація виду гемофілії може бути вияснена і тестами змішування: до плазми досліджуваного добавляють плазми хворих з уже відомою формою гемофілії, тобто з практично нульовим вмістом фактору VIII, ІX або XI. Форма гемофілії встановлюється по тій плазмі, яка не виправляє час згортання у досліджуваного хворого.

Завершують діагностику кількісним визначенням дефіцитного фактору, що має значення для правильної оцінки важкості захворювання і проведення замісної терапії.

Лабораторне дослідження хворих, окрім загального аналізу крові з обов’язковим підрахунком тромбоцитів, повинне включати методи, які відображають активність запального процесу (СРБ, білкові фракції та ін.) і функціональний стан печінки, наявність гепатиту, ВІЛ-інфекції, імунологічний статус, загальний вміст розчинних імунних комплексів.

Лікування

В даний час у світі прийняті наступні види лікування:

• терапія «за вимогою» («кризова») – екстрена необхідність введення препаратів концентрату факторів при перших ознаках кровотечі,

• профілактичне лікування – препарати вводять завчасно для попередження кровотеч і крововиливів:

а) одноразова профілактика – препарат вводять перед подією, яка збільшує ризик кровотечі (наприклад, перед лікуванням зубів),

б) тривале профілактичне лікування – регулярне введення препарату для попередження кровотеч і розвитку гемофілічних артропатій у пацієнтів з важкою формою захворювання.

Основним методом лікування гемофілітичних геморагій є замісна терапія. Ступінь ефективності такої терапії залежить від дози і правильності введення гемопрепаратів, наявності або відсутності в плазмі імунних інгібіторів фактору, що вводиться.

Необхідно знати, що фактор VIII лабільний і практично не зберігається в консервованій крові і нативній плазмі. Тому для замісної терапії можуть бути використані антигемофільні препарати, приготовлені з дотриманням умов, які забезпечують збереження фактору VІІІ – антигемофильна плазма (АГП), кріопреципітат (КПП), концентрати фактору VІІІ. Внаслідок короткого періоду напівжиття фактору VІІІ в крові реціпієнта (біля 8-12 годин), трансфузії гемопрепаратів з низьким вмістом цього фактору, в тому числі АГП повинні повторюватися не рідше 2-3 разів за добу.

Використання антигемофільної плазми достатнє для купування більшості гострих гемартрозів (окрім найбільш важких), профілактики і лікування невеликих кровотеч. Вона зручна для надання ургентної допомоги на дому, особливо в сільській місцевості, оскільки добре зберігає свої властивості при кімнатній температурі. Однак для лікування великих кровотеч і прикриття більшості хірургічних операцій вона неприйнятна.

Найбільш ефективні при гемофілії кріопреципітат і фірмові концентрати фактору VIII. Кріопреципітат, виділений з плазми за допомогою кріоосаду – білковий концентрат містить в значній кількості фактор VIII, фактор Віллебранда, фібриноген і фактор XIII, але мало інших білків. Низький вміст в препараті альбуміну дозволяє вводити його в кровотік хворих в дуже великих кількостях і підвищувати концентрацію фактору VIII до 100% і більше, не боячись перевантаження кровообігу.

Недоліки кріопреципітату:

• повинен зберігатись при температурі -20°С, що утруднює його транспортування і зберігання;

• при відтаюванні препарат швидко втрачає свою активність, в зв’язку з чим ті препарати, які піддавались розморозці, неприйнятні для використання.

При підборі доз препарату фактора VIII керуються наступним.

1. При помірних гемартрозах, невеликих кровотечах, малих хірургічних втручаннях (видалення 1-2 зубів, окрім III моляра), концентрацію фактору VIII необхідно підтримувати вище 10%, для чого достатньо введення 15-20мл антигемофільної плазми або 15-20Од кріопреципітату на 1кг за добу. Тривалість лікування 1 -3 доби.

2. При важких гемартрозах, міжм’язових гематомах, видаленні декількох зубів, макрогематурії, ортопедичних втручаннях, включаючи накладання апарату Єлізарова, рівень фактору підтримувати вище 25-30%. Можуть використовуватись тільки кріопреципітат або концентрований фактор VIII в дозах 35-40Од/кг/добу в одній-двох ін’єкціях. Тривалість лікування 3-4 доби і більше.

3. Кровотечі при великих травмах, порожнинних операціях на легенях, печінці, тонзилектоміях, профузних шлунково-кишкових кровотечах, потребують концентрацію фактору VIII вище 40%, а в ряді випадків – 50-60%, для чого добову дозу кріопреципітату підвищують до 60-100Од/кг, тривалість лікування – від 3-4 діб до заживлення рани.

4. Небезпечні для життя кровотечі – внутрішньочерепні, внутрішньогрудні, важкі травми (рани, переломи, розриви). Рівень фактору VIII повинен досягати 80%, а рівень підтримання терапії – 30-50%. Тривалість лікування – від 10-14 діб до повного заживлення рани.

Передозування кількості кріопреципітату підвищує в’язкість крові, призводить до гіперфібриногенемії і порушує циркуляцію крові в органах, сприяє розвитку ДВЗ-синдрому.

Достатній ефект замісної терапії досягається тільки при дотриманні наступних умов:

• Усі антигемофільні препарати повинні вводитися тільки внутрішньовенно струминно в концентрованому вигляді і як можні швидше після їх розконсервування. Крапельне їх введення і змішування з іншими інфузійними розчинами суворо протипоказано, так як знижується ефективність лікування.

• До стійкої зупинки кровотечі необхідно уникати введення кровозамінників і гемопрепаратів, які не містять антигемофілічних факторів.

Для лікування хворих на гемофілію В окрім антигемофільної плазми використовують ліофілізований концентрат PPSB (Франція), ППСБ (Росія) – комплексний препарат факторів II, VII, IX і X. Розрахунок дози такий же, як і при гемофілії А, в той же час, при введенні 1Од/кг, в організмі утворюється 1,5% дефіцитного фактора. Добова доза вводиться 1 раз в 1-2 доби, так як період напівжиття фактору IX 15-30 годин. Фактор IX добре зберігається в плазмі та інших гемопрепаратах.

Дієвість та достатність трансфузійної терапії слід контролювати лабораторними тестами.

При появі посттрансфузійної реакції (підвищення температури, озноб, біль в попереку, кропивниця) рекомендується внутрішньовенне введення 30мг преднізолону, 2мл 1% розчину дімедролу, 2-10мл 10% розчину CaCl₂. При повторних трансфузіях для попередження поcттрансфузійних реакцій рекомендується попереднє введення перерахованих препаратів.

Лікування гемартрозів:

1. Струминне введення замісних препаратів.

2. Іммобілізація суглобу при транспортуванні і в перші 2-4 доби після крововиливу.

3. Сухе зігрівання суглобу.

4. Не накладати давлючих пов’язок.

5. При сильному болі в суглобі – повторна трансфузія замісних препаратів, анальгін внутрішньовенно.

6. При великому, напруженому гемартрозі – в першу добу пункція суглобу з евакуацією крові до моменту зниження болю і розпирання в суглобі. Повністю кров із суглобу забирати не можна – знижується внутрішньо суглобовий тиск, спонтанно відновлюється кровотеча. При необхідності – введення глюкокортикоїдів, антибіотиків.

Протипоказані при лікуванні гемартрозів: в/м ін’єкції, використання саліцилатів і піразолонових похідних, тривала іммобілізація кінцівки, використання холоду при гемартрозах, вливання великої кількості рідини, небажане введення наркотиків.

Зовнішні кровотечі з пошкодженої шкіри, носові кровотечі, геморагії з ранок в ротовій порожнині купуються трансфузією антигемофільної плазми, кріопреципітатом. Обов’язкова місцева терапія: обробка ділянки, що кровоточить 3% розчином перекису водню, 1-2% тромбіном, тромбопластином, охолодженою 5% амінокапроновою кислотою, 5-10% феракрилом, 0,025% адроксоном, гемостатичною губкою, використовуються судинозвужуючі препарати. Також можна призначати 5% розчин амінокапронової кислоти всередину і в порошку 0,15-0,2г/кг/добу. При носових кровотечах необхідно уникати тугої тампонади, особливо задньої, так як після видалення тампону кровотеча відновлюється з більшою силою. Окрім того, туга тампонада може викликати утворення гематом в м’яких тканинах ділянки носа, зіву і глотки, які більше небезпечні і важче піддаються терапії.

Аналогічно купуються кровотечі після видалення корінних зубів. За 6 годин до екстракції зубу вводять 30-40ОД/кг кріопреципітату або антигемофільної плазми 15мл/кг, повторно ці препарати вводять в тій же дозі через 6 годин. В подальшому введення кріопреципітату проводиться в ½ дозі 3 доби підряд, а потім через день до епітелізації лунки. Місцеву анестезію необхідно уникати, так як часто утворюються гематоми. При видаленні молочних зубів в період їх зміни трансфузійна терапія часто не потрібна. Достатньо приймати 5% розчин амінокапронової кислоти і місцево обробляти тромбіном, адроксоном.

Шлунково-кишкові кровотечі лікують більшими дозами антигемофільних препаратів в поєднанні з амінокапроновою кислотою до 0,2г/кг. Показано прийом всередину охолодженої мікстури наступного складу: 5% амінокапронова кислота 50мл + гліцерин 50мл + 2% тромбін 2мл + 0,025% розчин адроксона 2мл = по чайній, десертній або столовій ложці 4-6 разів за добу в залежності від віку. Призначення преднізолону необхідно уникати, якщо у хворого не виключена виразка шлунку і 12-палої кишки.

Лікування інгібіторних форм гемофілії:

• плазмаферез

• преднізолон 2мг/кг/добу

• імуран 8мг/кг/добу протягом 3 діб з наступним зниженням дози до 5мг/кг/добу. Лікування 4-8 тижнів.

• рекомбінантний активований фактор VII – новосевен.