Изменения в организме хозяина, возникающие в ответ на инфекцию

Различают пять основных разновидностей тканевой реакции. Воспаление, среди форм которого превалирует гнойное. Бактерии привлекают нейтрофилы опосредованно, выделяя эн­дотоксин, который вызывает выброс макрофагами интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей. Размеры экссудативных повреждений ткани варьируют от микроабсцессов, расположенных в разных органах при сепсисе, до диффузного поражения долей легкого при пневмококковой инфекции. Мононуклеарная интерстициальная инфильтрация возникает в ответ на проникновение в организм вирусов, внутриклеточных парази­тов или гельминтов. Гранулематозное воспаление возникает при крупных или медленно делящихся. При вирусной инфекции отсутствует выраженная воспалительная реакция, но некоторые вирусы, размножаясь внутри клеток хозяина, образуют агрегаты или вызывают слияние кле­ток и образование поликарионов. Кроме того, вирусы могут также вызывать пролиферацию эпителиальных клеток с образо­ванием кондило. Некоторые микроорганизмы и паразиты, выделяющие силь­ные токсины (Clostridium perfringens, Entamoeba histolytica), вызы­вают развитие некроза ткани. При этом наблюдаются не только массивный некроз ткани, но и незначительное количест­во клеток в инфильтрате.

Принципы классификации инфекционных заболеваний

Наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положен механизм пе­редачи возбудителя инфекции и его локализации в ор­ганизме.

Существует 4 типа механизмов пере­дачи:

1. фекально-оральный (при кишечных инфекциях);

2. аспирационный (при инфекциях дыхательных путей);

3. трансмиссивный (при кровяных инфекциях);

4. контактный (при инфекциях наружных покровов).

Механизм передачи определяет преи­мущественную локализацию возбудителя в организме:

• при ки­шечных инфекциях возбудитель локализуется в основном в кишечнике;

• при инфекциях дыхательных путей — в слизистых оболочках дыхательных путей;

• при кровяных инфекциях — циркулирует в крови и лимфе,

• при инфекциях наружных покровов в первую очередь поражаются кожа и сли­зистые оболочки.

В зависимости от основного источника возбудителя инфекционные болезни подразделяют на:

• антропонозы (источник возбудителей человек);

• зоонозы (источник возбудителей животные).

• антропозоонозы

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция— это длительно (пожизненно) текущее инфекционное за­болевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую и морфологическую картину с развити­ем в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей. Заболевание всегда заканчивается летально, в настоящее время неизлечимо.

Эпидемиология. Первые случаи его ста­ли появляться в США с 1979 г. Описана вспышка пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у молодых гомосексуалистов. В 1981 г. официально заболевание было зарегистрировано как СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS). В дальнейшем оно было переименовано в ВИЧ-инфекцию, а название "СПИД" оставлено только за фи­нальной стадией болезни. В последующие годы распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии, охватив все страны мира. С 1991 г. более 90 % заболевших уже умерли. Катастрофическое положение соз­далось в Центральной Африке, где в отдельных районах инфици­ровано до 20 % взрослого населения. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20—50 лет (пик заболевания приходится на возраст 30—40 лет).

Источником заражения являются инфицированный человек в любой стадии заболевания (с момента заражения). Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, цереброспинальной жидкости, в меньших количе­ствах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны только три пути передачи вируса:

• половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контак­тах);

• посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами;

• от матери ребенку (трансплацентарный, с молоком).

Другие теоретически допустимые пути, убедительных до­казательств не получили. Исходя из путей инфицирования существуют группы риска по ВИЧ-инфекции:

1) гомосексуалисты;

2) наркоманы, пользующиеся внутривенным введением наркоти­ков;

3) больные гемофилией и реципиенты крови;

4) гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией,

5) дети родителей из групп риска.

В глобальном мас­штабе были выделены 3 модели (варианта). В промышленно развитых странах ос­новными путями распространения вируса были гомосексуализм и внутривенное применение наркотиков, причем среди больных примерно в 10—15 раз было больше мужчин. При втором механизме эпидемии ВИЧ-инфекция распространяется преиму­щественно гетеросексуальным путем, при этом соотношение за­болевших мужчин и женщин равно единице. С 2007 г. в России произошла смена с внутривенного на половой путь.

Этиология. Вирус заболевания впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Л. Монтанье (Фран­ция). Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов (ВИЧ-1), обнаружен второй вирус (вирус "африканского СПИДа") — ВИЧ-2, кото­рый обнаруживается у жителей Западной Афри­ки. Биологические свойства ВИЧ-2 принципиально подобны свойствам ВИЧ-1, но есть и различия. Заболевание у людей, инфицированных ВИЧ-2, имеет замедлен­ную динамику, т.е. протекает более медленно, что и обуславливает большую поражённость населения (выживаемость инфицированных).

Очень неприятным свойством вируса является тот факт, что при каждой ре­пликации есть хотя бы одна генетическая ошибка, т.е. ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский клон в точно­сти. С этим связана невозможность разработать вакцину, а ВИЧ существует как множество квазивидов. Происхождение вируса до конца не изучено. Наиболее популярной являет­ся теория африканского происхождения, согласно которой ВИЧ уже в течение длительного времени существовал в Центральной Африке. А заражение произошло от обезьян, у которых ВИО не вызывает СПИДА при мутации вируса. В середине 70-х годов в связи с изменением социально-экономической ситуации и усиленной миграцией населения из Центральной Африки ВИЧ был завезен в США и Западную Европе, где «дремал» десять лет.

Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100—120 нм. Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и об­ратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки) — gp41 и gpl20, который от­рывается от вирусных частиц и попадает в кровь, что вносит су­щественный вклад в патогенез ВИЧ-инфекции и обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген CD4. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56 °С в течение 30 мин, при 70—80 °С через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1 % раство­ром глютаральдегида и др., но относительно устойчив к дейст­вию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению, что делает малоэффективной радиационную стерилизацию препаратов крови.

Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками, CD4, — это прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), мо­ноциты, макрофаги, клетки РЭС-системы, микроглия, нейроны, другие клетки крови, клетки трофобласта плаценты и сперматозоиды. Поэтому ВИЧ-инфекцию нельзя считать локализованной в им­мунной системе человека. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболоч­ка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной ча­стицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки (пенетрация). Далее происходит высвобождение геномной РНК вируса. Из РНК вируса при помощи обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении клетки передается потомству, с этим связана неизлечимость ВИЧ.

В Т4-хелперах вирус может находиться в латентном состо­янии неопределенно долго, скрытый от иммунной системы орга­низма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-инфекции). Активация Т4-лимфоцитов, например, при инфицировании другим агентом может спровоцировать бурную репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны: при этом реализуется цитопатический эффект вируса. В моноцитах и макрофагах репликация происхо­дит постоянно, но очень медленно, не оказывая выраженного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Макрофаги из-за этого вы­полняют роль "троянского коня", переносящего ВИЧ в различ­ные ткани, и прежде всего — в ЦНС, где ВИЧ обнаруживается у 90 % инфицированных.

Хотя ВИЧ-инфекция многолика, первичным, основным и по­стоянным проявлением ее является нарастающий имму­нодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии им­мунодефицита считают поражение Т4-лимфоцитов (хелперов). Механизм лимфопении состоит не только из цитопатического действия вируса. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при взаимодействии оболочечного gpl20 вируса. Кроме того, экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток gpl20 вируса стимулируют иммунный ответ в виде продук­ции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежден­ных клеток. С этим механизмом и связаны отличия ВИЧ-1 и ВИЧ-2, у которого этот белок находиться в меньшем количестве и плотно связаны с телом вируса.

В настоящее время полагают, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболе­вание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфо­логическое выражение.

1. Инкубационный период. Длительность этого пе­риода зависит от путей и характера заражения, величины инфици­рующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10—15 лет (в среднем — 28 нед). Через с 6-8-й недель заболевания в крови появляются анти-ВИЧ-антитела (период сероконверсии). Вирусная нагрузка в крови сначала резко увеличивается, но затем по мере развития иммунного отве­та начинает уменьшаться вплоть до полного исчезновения (3— 17 нед). В период сероконверсии отмечается синдром, по­лучивший название острой ВИЧ-инфекции, который проявляется увеличением периферических лимфати­ческих узлов, развитием гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед. Трудность ди­агностики острого периода заболевания обусловлена отсутстви­ем в большинстве случаев характерных для ВИЧ-инфекции кли­нических проявлений иммунодефицита.

2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характеризуется стойким (больше 3 мес) уве­личением групп лимфатических узлов в основе которой лежит фолликулярная гиперплазия с увеличением лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров. Длительность стадии составляет 3—5 лет.

3. ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс (САК) характеризуются явлениями умеренного иммунодефицита. Для него характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, поте­ря массы тела (обычно до 10 %) и склонность к развитию вторичных «банальных» инфекций — ОРВИ, опоясы­вающего лишая, пиодермии и т.д. Эта стадия длится также не­сколько лет.

4. Синдром приобретенного иммунодефи­цита — СПИД. Это четвертая стадия заболевания, которая характеризуется развитием развернутой картиной СПИДа с ха­рактерными для него оппортунистическими инфекциями и опу­холями, который в среднем продолжается до 2 лет. В этом пе­риоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител (в финале они вообще могут не определяться) и нарастает вирусная нагрузка.

5. Финальная стадия всегда заканчивается смертью.

Классификация. Течение ВИЧ-инфекции, длительность ста­дий и клинико-морфологические проявления чрезвычайно вариабельны, в связи с чем создано несколько классификаций ВИЧ-инфекции. Наибольшее распростра­нение получили классификации стадий заболевания по CDC (Center for Disease Control, Атланта).

Согласно классификации по CDC, выделены 4 стадии ВИЧ-инфекции:

I. Острый преходящий гриппомононуклеозоподобный син­дром в ранние сроки после заражения (лихорадка, недомогание, лимфаденопатия, фарингит). Продолжительность 2—4 нед.

II. Клинически бессимптомная стадия. Продолжительность от 1 мес до 10 лет и более.

III. Генерализованная лимфаденопатия — единственный кли­нический синдром.

IV. Складывается из следующих проявлений:

а) общее недо­могание, продолжительная лихорадка, продолжительная диарея;

б) превалирует неврологическая симптоматика (нейро-СПИД);

в) оппортунистические инфекции (пневмония Pneumocystis carinii, кандидоз полости рта, пищевода и пр.);

г) саркома Капоши и В-клеточные лимфомы;

д) другие индикаторные, ассоциированные со СПИД болезни (интерстициальная пневмония и пр.).

Классификация стадий ВИЧ-инфекции по WR включает в се­бя, кроме физикальных данных, три показателя лабораторных анализов, без которых трудно поставить точный диагноз (табл. 8): 1) наличие анти-ВИЧ-антител или вирусных антигенов; 2) концентрация Т4-лимфоцитов в крови; 3) кожный тест ГЗТ.

К сожалению, ни одна из существующих ныне классификаций не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Это явилось причиной создания в нашей стране классификации [Покров­ский В.И., 1989], согласно которой в течении заболевания выде­лены 4 стадии:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия).

3. Стадия вторичных заболеваний:

А — потеря менее 10 % массы тела; грибковые, вирусные, ба­ктериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясыва­ющий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — потеря более 10 % массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес, волосистая лейко­плакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, ба­ктериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий ли­шай, локализованная саркома Капоши;

В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибко­вые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, ати-пичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

4. Терминальная стадия.

Патологическая анатомия. Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, характерных поражений ЦНС и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с тру­дом. К специфическим проявлениям СПИДа относят В И Ч - энцефаломиелит с поражением преимущественно белого ве­щества и подкорковых узлов. Микроскопически характерно об­разование глиальных узелков, многоядерных симплатов, характерны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества, особенно боковых и задних рогов спинного мозга.

Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение часто с генерали­зацией процесса и устойчивость к проводимой терапии, однако главным признаком является «небанальность» инфекций (низко патогенные виды и штаммы).

Одна из самых характерных оппортунистических инфек­ций — пневмоцистная (Pneumocystis carinii) пневмония, являю­щаяся основной причиной смерти у 65—85 % больных ВИЧ-ин­фекцией в США и странах Европы. P.carinii — одноклеточный микроорганизм, который является нормальным обитателем просвета легочных аль­веол в виде цист. В случае активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. При этом развивается гипоксия, а при быстром прогрессировании болезни возможно нарастание дыхательной недостаточности с развитием отека лег­ких, как проявление интерстициальной пневмонии, со всеми вытекающими физикальными и рентгенологическими данными. У больных ВИЧ-инфекцией морфологические изменения часто отражают рецидивирующее течение болезни, однако всегда можно обнаружить характерные пенисто-ячеистые массы в альвеолах, где содержат­ся пневмоцисты, а также полнокровие и клеточную инфильтра­цию межальвеолярных перегородок с возможной деструкцией их.

Токсоплазменная инфекция прежде всего поражает ЦНС: возникает токсоплазменный энцефалит на подобие внутриутробного токсоплазмоза, для которого характерны фокусы некроза и абсцедирования.

При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной профузной диареей. Среди поражений грибами часто отмечаются кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококкоз, склонный к диссеминации про­цесса.

Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ретинита, эзофагита, гастрита, колита, пневмонита, гепатита, энцефалита, напоминающая внутриутробную ЦМВИ, как и герпетическая инфек­ция, для которой свойственно генерализованное поражение слизистых оболочек и кожи.

Среди бактериальных инфекций наиболее типична мик-бактериальная инфекция, вызванная низко патогенными M-avium intracellulare, кото­рая приводит к развитию диссеминированного процесса с пора­жением лимфатических узлов и внутренних органов. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может возникнуть за­долго до развития оппортунистических инфекций. У большинст­ва ВИЧ-инфицированных туберкулезный процесс связан с реактивацией ранее перенесённгой инфекции. Внелегочный тубер­кулез составляет половину всех случаев туберкулеза..

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются в 40 % случаев. Наиболее характерными являются саркома Катюши (у 30 % больных) и злокачественные В-клеточные лимфомы.

Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморра­гическая саркома) — редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно доброкачественным течением и самоизлечением без изъязвления и метастазирования. Проявляется опухоль багровыми пятнами, бляшками, узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов конечностей. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично рас­положенных тонкостенных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Однако у больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачест­венный характер и отличается от классического варианта гене­рализацией процесса с первичным поражением лимфатических узлов, желу­дочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов, чего не бывает вне СПМДА.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимуще­ственно В-клеточные (высоко злокачественные). Часто встречается лимфома Беркитта, эндемичная для Африки, что обусловлено эпидособенностями ВИЧ. Нередко наблюдаются первичные лимфомы ЦНС, желудочно-кишечного тракта (особенно ректоанальной зоны).

Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли настолько типичны для ВИЧ-инфекции (особенно заключитель­ной ее стадии), что получили название индикаторных бо­лезней, или указателей ВИЧ-инфекции. Наличие этих заболеваний позволяет заподозрить и диагностировать ВИЧ-инфекцию. В 1993 г. ВОЗ (евро­пейская версия ) пересмотрел критерии постановки диагноза СПИДа для взрос­лых больных ВИЧ-инфекцией. Согласно этим критериям, диагноз может быть поставлен взросло­му больному при положительной реакции сыворотки с антигена­ми ВИЧ в иммунном блоттинге и при выявлении индикаторных заболеваний.

Частота разных оппортунистических инфекций существенно различается в зависимости от географических, социальных и дру­гих особенностей. В России среди оппортунистических инфекций зарегистрированы туберкулёз, грибковые и герпетические поражения, пнев­моцистная пневмония, токсоплазмоз. Широкое рас­пространение на территории страны криптоспоридий и изоспор позволяет предположить, что в будущем эти возбудители могут стать причиной тяжелых диарей. Гистоплазмоз характерен для Центральной Африки и Юго-Востока США. В Африке на первом месте среди причин летальных исходов сто­ят оппортунистические инфекции с тяжелой диареей, вызванные паразитами семейства кокцидий — криптоспоридиями и изоспо-рами.

Клинические варианты. Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухоля­ми, делает клиническую картину ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразной. В связи с этим выделяют несколько наиболее ти­пичных клинических вариантов ВИЧ-инфекции: легочный, син­дром поражения центральной нервной системы, желудочно-ки-шечный синдром, лихорадку неясного генеза.

Легочный вариант — самый частый (у 80 % больных). Он представлен сочетанием пневмоцистной пневмонии, цитоме-галовирусной и атипичной микобактериальной инфекции и сар­комы Калоши.

Синдром поражения центральной нерв­ной системы включает ВИЧ-энцефалит, поражения, связан­ные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; приводит к развитию деменции.

Желудочно - кишечный синдром — это сочета­ние кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридио-за и атипичной микобактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахексии.

Лихорадка неясного генеза: в ряде случаев уда­ется обнаружить атипичную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому.

Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистиче­ских инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50 % больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диаг­ноза (СПИД) и 80 % — в течение 36 мес. Летальность при СПИДе достигает 100 %.