Значення окремих симптомів

Часто помилково роблять висновок про психічну хворобу на підставі одного окремого симптому. Між тим, навіть галюцинації, котрі вважаються ознакою психічного захворювання, інколи виникають й у здорових людей, наприклад під час переходу від стану бадьорості до сну. Часто роблять висновок про те, що симптоми вказують на наявність психічного захворювання внаслідок їх інтенсивності та усталеності прояву. Разом з тим одиничний симптом, навіть якщо він достатньо інтенсивно і довготривало проявився, зовсім не свідчить про хворобу. Лише характерне групування симптомів в синдром дійсно мають важливе значення.

Первинні та вторинні симптоми

Перше значення визначення "первинні та вторинні" відображає часові зв’язки: "первинний" – попередній, а "вторинний" – наступний. Інше значення вказує на причинні зв’язки: первинний симптом відповідний безпосередньому патологічного процесу, а вторинний – виникає як реакція на первинні симптоми. Обидва значення у більшості випадків взаємопов’язані: первинні за часом симптоми як правило є безпосередніми проявами патологічного процесу.

Переважно ці терміни вживають у їх першому значенні – часовому. Однак, деякі хворі не в змозі дати чіткий опис послідовності виникнення симптомів у хронологічному порядку. У таких випадках важко диференціювати первинні та вторинні симптоми за часом їх виникнення і психіатру залишається лише передбачувати чи міг той чи інший симптом бути реакцією на інший – наприклад, чи стійкі ідеї переслідування є реакцією на слухові галюцинації.

Форма та зміст симптомів

В психіатрії, означаючи симптом, як правило проводять розмежування між формою та змістом. Наприклад, коли пацієнт говорить, що залишаючись у повній самотності, він чує голоси, що називають його гомосексуалістом, то формою його переживання є слухові галюцинації (тобто сенсорне сприйняття за відсутністю зовнішнього подразника), а змістом – твердження про його гомо сексуальність. Інша людина може чути голоси які стверджують, що її можуть убити; у даному випадку формою також є слухова галюцинація, а зміст вже інший. У іншого ж виникають часті нав’язливі думки про те, що він гомосексуаліст, при цьому він усвідомлює, що це не так. Його переживання мають такий самий зміст, що і в першого пацієнта (відносно гомосексуаьності), однак форма вже інша – у даному випадку то є нав’язливі ідеї.

Опис симптомів та ознак

Існує широко розповсюджена міжнародна система оцінок "Огляд статусу" – PSE (Present State Examination), що прийнята Всесвітньою організацією охорони здоров’я з метою міжнародного вивчення основних психічних розладів. Визначення "Огляду статусу" (рос. "обследование статуса") розроблялися у декілька етапів. На початку вони відображали клінічну практику психіатрів Західної Європи. Сьоме видання вже використовувалось у великому англо-американськом проекті, восьме вміщувало в собі модифікації, що виникли внаслідок дослідження шизофренії, які проводилось у країнах Європи, Азії та обох Америк; дев’яте – опубліковане в 1974 р., містить уточнення, що ґрунтуються на аналізі результатів попередніх досліджень. Таким чином ця система формує загальну основу, необхідну для забезпечення взаєморозуміння між психіатрами, що працюють у різних країнах. Вона містить визначення, котрими вони можуть із впевненістю оперувати.

Однак, перед тим, як розглянути конкретні симптоми, вивчити окремі психічні явища, важливо дослідити особистість хворого. Лікар має прояснити, як пацієнт справляється зі своїми соціальними ролями (працівника, члена сім’ї, друга та ін.). Важливо поміркувати, які дії спричинили функційні розлади в тій частині особистості, що не містила хвороби. Однак, передусім важливо зрозуміти, що для конкретної людини означає "бути хворим" – наприклад у стані глибокої депресії турбуватись про маленьких дітей або жити з симптомами шизофренії з усіма можливими обмеженнями. Такого розуміння лікар досягне лише тоді, коли уважно вислухає хворого та членів його сім’ї, проявить щирий інтерес до усіх аспектів його життя.

Лекція 3

Розлади сприйняття

Сприйняття та образні уявлення

Сприйняття – це процес усвідомлення інформації, що надходить через органи чуття.

Образне уявлення – чуттєвий досвід, перенесений у свідомість. Зазвичай воно позбавлене почуття реальності, яке є частиною сприйняття.

Ейдетичний образ – це віртуальний образ, настільки чіткий та детальний, що має якість "фотографії". На відмін від сприйняття (перцепції) образне уявлення можна визвати та відігнати довільно. Зазвичай воно відганяється зоровими та слуховими відчуттями. Інколи образ буває настільки яскравим, що стійко зберігається й тоді, коли людина дивиться на невиразний фон. Такий стан, за яким реальні та нереальні образи існують паралельно (хоча останній образ й усвідомлюється як нереальний), називається парейдолією. Він інколи виникає унаслідок гострих органічних розладів, викликаних пропасницею (лихоманкою), а у деяких людей може бути визвано довільно.

Сприйняття можуть змінюватися в інтенсивності та якості. Інколи вони впливають сильніше ніж звичайно. Наприклад, якщо дві людини піддаються впливу одного й того слухового подразника – наприклад звуку хлопаючих дверей, – то людині у стані тривоги він видасться більш гучним. У випадку манії хворому сприйняття часто видаються дуже сильними. У депресивному стані як правило спостерігається протилежна картина – кольори сприймаються приглушено, менш інтенсивно. Зміни якості відчуттів нерідко відбуваються при шизофренії: відчуття інколи видаються спотвореними, викривленими, неприємними. Наприклад, пацієнт може жалітися на те, що у їжі гіркий прикус або що квітка пахне горілим м’ясом.

Ілюзія – це викривлене сприйняття зовнішнього подразника. Її поява найбільш вірогідна у випадку зниження загального рівня сенсорної стимуляції. Наприклад, у пітьмі типовою ілюзією є невірне сприйняття контурів куща як фігури людини. Окрім того, ілюзії нерідко виникають, коли знижений рівень свідомості, наприклад при гострому органічному синдромі. Так, наприклад, делірійний¹ хворий може й за нормального освітлення помилково приймати предмети за людей, хоча скоріше це відбудеться за умови, коли кімната буде слабо освітлена. Ілюзії зустрічаються частіше, коли увага не зосереджена на сенсорному відчутті, чи при сильному афекті ("афективні ілюзії"), наприклад, перелякана людина скоріше сприйме контури куща у темному провулку за фігуру зловмисника. (Так звана ілюзія двійника, або синдром Капгра, – насправді не ілюзія, а форма невірного маренневого (рос. бредового) тлумачення (відноситься до параноідних синдромів).

Галюцинація – це образ, що виникає у свідомості за відсутністю зовнішнього подразника органів відчуттів та якісно схожий з реально сприйнятим об’єктом. Галюцинація сприймається людиною так, ніби вона виникла як реальний об’єкт у зовнішньому світі (або в його власному тілі), а не в свідомості, подібно до образу. Галюцинації бувають не тільки у психічно хворих, але і декого з здорових людей, особливо у стані втоми, а також у перехідний період між сном та бадьорістю; коли вони виникають під час засинання, їх називають гіпнагогічними, коли ж під час пробудження – гіпнопомпічними.

Псевдогалюцинації. Цей термін застосовується до патологічних явищ, котрі не відповідають критеріям для галюцинацій та діагностичне значення яких дещо під сумнівом. Існує два значення цього терміна:

1. За Кандинським, а потім і за Ясперсом, – це особливо яскраві образи, тобто у них немає властивості представляти зовнішню реальність; здається, що вони виникають у свідомості, а не породжуються зовнішні світом. Однак, на відміну від звичайних образів, їх неможливо суттєво змінити зусиллям волі.

2. "Псевдогалюцинації" – термін містить в собі відчуття дечого, що ніби знаходиться у зовнішньому світі, поряд з усвідомленням того факту, що для такого відчуття немає корелята в об’єктивній реальності.

Складність визначення псевдогалюцинації полягає у тому, що пацієнт має певні труднощі, відповідаючи на складні питання, що стосуються природи його переживань.

Тейлор запропонував виділити два типи псевдогалюцинацій: "уявні", котрі переживаються розумом, та "почуттєві" псевдогалюцинації, за яких відповідні образи видаються присутніми у зовнішньому просторі, однак при цьому їх нереальність усвідомлюється.

Типи галюцинацій з огляду на складність та сенсорну модальність:

• "Елементарна галюцинація" – використовується для сприйняття на кшталт звуків пострілу, свисту, спалахів світла

• "складна галюцинація" – для такого сприйняття, як "почуті" голоси чи музика, "видимі" обличчя та сцени.

Галюцинації можуть бути слухові, зорові, смакові, нюхові, дотикові та вісцеральні.

Опис галюцинацій:

1. Відповідно до складності: елементарна, складна

2. Відповідно до сенсорної модальності: слухові, зорові, нюхові, смакові, соматичні (дотикові, вісцеральні)

3. Відповідно до особливих ознак а) слухові (від першої особи, від третьої особи); б) зорові: екстракампінні

4. Аутоскопічні галюцинації

Слухові галюцинації проявляються у вигляді шумів, музики чи голосів. Галюцинаторні "голоси" інколи називають фонемами. Голоси можуть бути чутні виразно, чи невиразно; може видаватися, що вони говорять до хворого чи розмовляють з ким-небуть, згадуючи хворого як "його" чи "її" (галюцинація від третьої особи). Інколи видається, що голоси упереджують те, про що хворий подумає через декілька хвилин, чи проголошує його власні думи одночасно з тим, як вони у нього виникають, чи повторюють їх негайно після того, я вони прийшли в голову ("звучання думок", "ехо думок").

Зорові галюцинації також бувають елементарними та складними. Зорові образи, що виникають при цьому, можуть представлятись нормальними чи ненормальними за розмірами; у останньому випадку вони частіше виявляються меншими відповідного реального об’єкта. Зорові галюцинації карликових фігур інколи називають ліліпутовими (мікроптичними). Екстракампінні зорові галюцинації сприймаються як такі, що знаходяться поза полем зору, тобто за потилицею.

Нюхові та смакові часто відчуваються у комплексі, як неприємні запахи та смаки.

Дотикові галюцинації (тактильні) можуть проявлятись у вигляді відчуття того, що хтось доторкнувся, уколов, здавив. Інколи вони виражаються у відчутті певних порухів під шкірою, котрі хворий може приписати комахам, хробакам (червякам) та іншим крихітним істотам, що риють ходи у м’язевій тканині. У випадку вісцеральних галюцинацій хворий відчуває розтягування та роздуття внутрішніх органів чи відчуття сексуального збудження або ж електричного удару.

Аутоскопічна галюцинація – переживання, за яким хворий бачить своє власне тіло у вигляді проекції на зовнішній простір (частіше – перед собою), зазвичай протягом коротких проміжків часу. Подібне переживання може переконати людину у тому, що в неї є двійник. У клінічній практиці це рідкісне явище, в основному зустрічається у деяких хворих з височною епілепсією чи іншими органічними ураженнями головного мозку.

Буває, коли подразник в одній сенсорній модальності приводить до галюцинації в іншій, наприклад, звуки музики можуть провокувати зорові галюцинації. Таке переживання інколи називається рефлекторною (відображеною) галюцинацією (спостерігається після вживання наркотиків, ЛСД, а також у випадку шизофренії).

Гіпногагічні та гіпнопомпічні галюцинації: з’являються відповідно в момент засинання та пробудження. Коли подібні явища виникають у здорових людей, то вони є короткими та елементарними. Наприклад, людині здається, що ніби вона чує, як дзвенить дзвоник чи хтось зве її за ім’ям. При цьому людина одразу просинається та розпізнає природу переживання. При нарколепсії –галюцинації звичайне явище, але вони можуть бути більш складними і утримуватись протягом тривалого часу.

Діагностичне значення.

Галюцинації можуть виникати при тяжких афективних розладах, шизофренії, органічних ураженнях, дисоціативних розладах, і часом – у здорових людей. Окремі види галюцинацій відіграють важливу роль у постановці діагнозу.

При постановці діагнозу увагу звертають як на форму, так і на зміст слухових галюцинацій. Із усього різномаїття їх видів для діагностики мають значення лише чітко виражені голоси, що говорять з пацієнтом чи про нього. Галюцинації від третьої особи пов’язують з шизофренією. Такі голоси можуть ніби коментувати наміри хворого ("він хоче зайнятись з нею любов’ю") чи його дії ("вона вмивається"). З усіх типів галюцинацій коментуючі голоси скоріш за все вказують на шизофренію.

При галюцинаціях від другої особи голоси звертаються до хворого ("ти скоро помреш") чи віддають команди ("вдар його"). Сама по собі наявність подібних галюцинацій не указує на який-небудь конкретний діагноз, але їх зміст і в ще більшій мірі реакція хворого на них можуть підвести до певних висновків. Так, голоси з принизливим змістом ("ти аморальний") призводять до думки про тяжкий депресивний стан, особливо якщо пацієнт сприймає їх як належне. При шизофренії хворий часто обурюється з приводу таких коментарів.

Голоси, що упереджують чи повторюють його думки, що підпрягаються (поддакивают) йому, дають підстави діагностувати шизофренію.

Зорові галюцинації можуть виникати при істерії, тяжких афективних розладах та шизофренії, але в подібних випадках завжди потрібно мати на увазі можливість органічних розладів. Зміст зорових галюцинацій не має суттєвого значення для діагностики.

Смакові та нюхові галюцинації зустрічаються досить нечасто. Коли вони виникають, то їм часто є притаманними незвичайні властивості, котрі хворому важко описати. Галюцинації такого роду можуть проявлятись при шизофренії чи тяжких депресивних розладах, але слід також враховувати можливість височної епілепсії або подразнення нюхової луковиці чи провідних шляхів пухлиною.

Дотикові та соматичні галюцинації не є вагомими з точки зору діагностики. Хоча, галюцинаторні відчуття статевого акту призводять до думки про шизофренію, особливо за незвичної інтерпретації (наприклад, ніби це результат статевого акту з переслідувачами). Відчуття руху за шкірою комах зустрічається у осіб, що зловживають кокаїном, а інколи – у хворих шизофренією.

Сприйняття та його зміст. Об’єкт перцепції несе певний зміст для людини, що його сприймає. За певних психічних розладів з нормальним об’єктом сприйняття може асоціюватись ненормальний смисл. У цьому випадку говорять про сприйняття у маренні (рос. бредовое восприятие). За певних неврологічних розладів образи, що сприймаються, втрачають свій смисл. Це явище називається агнозією.

Лекція 4

РОЗЛАДИ МИСЛЕННЯ

Розлади мислення як правило розрізняють за мовою та письмом. Про них ми можемо свідчити, коли пацієнт не здатен виконати певне завдання (наприклад розпізнати предмети за категоріями).

Термін "розлади мислення" використовують для визначення чотирьох окремих груп явищ.

Розлади мислення

1. Специфічні види патологічного мислення: марення, обессії

2. Розлади протікання думок (швидкість, напір)

3. Формальні розлади мислення (порушення зв’язку між думками)

4. Порушення відчуття володіння своїми думками

Розлади протікання думок. При розладах протікання думок їх кількість та їх швидкість змінюються. За однієї крайності відбувається напір (потік) думок, коли ідеї виникають в незвичайному різноманітті та достатку й швидко протікають у голові. Інша крайність – проявляється у бідності мислення, коли у хворого всього декілька думок, котрим не вистачає різноманіття та багатства, й протікання котрих є уповільненим. Відчуття напору думок виникає при маніях, відчуття бідності мислення – при депресивних розладах, а також інколи при шизофренії.

Протікання думок інколи може перериватись. Хворий це відчуває як провал у потоці думок, а у спостерігача створюється враження миттєвої зупинки мовного потоку. У незначній мірі таке явище відмічають досить часто, особливо в людей у стані втоми чи тривоги. Однак, обрив думок – найбільш різко виражена, миттєва й повна зупинка їх протікання – вказує на шизофренію.

Такий обрив має бути документально зафіксований. Його можна вважати установленим тільки тоді, коли зупинка мови є миттєва, виразна й повторювана, а хворий констатує при цьому відчуття миттєвої та повної пустоти у голові. Вірогідність діагнозу шизофренія збільшується, коли пацієнт інтерпретує своє відчуття незвичайним образом, наприклад стверджує, що думки витягнуті з голови за допомогою машини, якою управляє переслідувач.

Формальні розлади мислення можна розділити на дві підгрупи: стрибки ідей, персеверація та розрихлення (розкришення) асоціацій. Кожна з них відноситься до специфічної форми психічних розладів, так що дуже важливо їх розрізняти.

При стрибках ідей думки та мова хворого переходять від однієї теми до іншої так, що жодна думка не досягає завершення перш, ніж виникає інша. Не дивлячись на стрімку зміну тем, мову пацієнта можна зрозуміти, так як зв’язок між думками нормальний, – момент, котрий відображає цю форму розладів мислення від розкрашування асоціацій. Однак, на практиці часто буває важко провести таке розмежування, особливо, коли хворий швидко говорить. Тому корисно записати зразок мови на диктофон та прослухати декілька разів. Характерними рисами стрибків ідей є: збереження звичайної логічної послідовності думок, використання слів із схожим звучанням (звукові асоціації) чи одного й того слова в його різних значеннях (гра слів, каламбур), римування та реакція та відволікаючі репліки в безпосередньому оточенні. Стрибки ідей – характерна ознака манії.

Персеверація – настійливе невиправдане повторення одних і тих же думок. Даний розлад виявляється шляхом вивчення мови чи дій пацієнта. Так, хворий, котрому задають ряд простих питань, вірно відповідає на перші з них, але на наступні питання знову відтворює ту ж саму відповідь. Персервація проявляється при деменції та в деяких інших випадках.

Розкришення (розрихлення) асоціацій вказує на порушення структури мислення. Мова хворого алогічна, безсистемна, непослідовна, її неможливо упорядкувати в ході подальшої розмови. Характерна відсутність загальної ясності. Такий тим неупорядкованого мислення відрізняється від мислення людей, що знаходяться у стані тривоги, чи у осіб зі зниженим рівнем інтелекту. Мова людини у стані тривоги стане біль зв’язаною, коли її заспокоїти, а людина із заниженими розумовими здібностями зможе більш ясно виражати свої думки, коли спростити йому питання. Однак якщо у хворого спостерігається послаблення асоціацій, то у того, хто проводить опитування створюється враження, що чим більше він старається внести ясність в думки пацієнта, тим менше розуміє останнього. Найбільш часто послаблення асоціацій зустрічається при шизофренії. Послаблення асоціацій може виражатись у двох формах:

Ковзання ("хід шахового коня" чи "сходження з рейок") має на увазі невмотивований перехід від однієї теми до іншої – чи між реченнями, чи із середини початої та різко обірваної фрази – за відсутності логічного зв’язку між темами і без ознак форм асоціацій, відмічених при описі стрибків ідей. За крайньої міри вираженості такої патології руйнуються не тільки зв’язки між реченнями та фразами, але також сама граматична структура мови. Це явище називають мовною окрошкою. Термін вербігерація відноситься до виду стереотипії, за яким звуки, слова чи фрази беззмістовно повторюються.

Один із наслідків розрисування асоціацій, що проявляються у мові пацієнта, а саме в тому, що він ніби увесь час наближається суті питання, але так ніколи її і не досягає, інколи називають мимоговорінням (повзговорінням?).

Неодноразово здійснювались спроби розробити психологічні тести для виявлення розкрашування асоціацій, але особливо корисних результатів для клініциста не отримали. Спроби застосувати тести для діагностики шизофренії також не увінчались успіхом.

Крім вже розглянутих випадків порушення зв’язків між думками, нелогічність мислення можуть виникнути внаслідок розширення понять, тобто об’єднання в одну категорію предметів та явищ, котрі зазвичай не вважаються тісно пов’язаними між собою.

Неологізми. Вони не являються формальними розладами мислення. За такої патології мови хворий використовує ним самим видумані слова й побудовані на їх основі фрази, частіше за все для опису своїх відчуттів. Неологізми варто відрізняти від невірної вимови, помилкового використання деяких слів малоосвіченими людьми, від діалектизмів, незрозумілих для неспеціаліста технічних термінів та "домашніх слів", котрі придумують у деяких сім’ях для власної забавки. Лікар, що проводить опитування, має записувати слова та проясняти у хворого, що він має на увазі, використовуючи їх.

1 стан запаморочення свідомості, коли людина відчуває брак сконцентрованості уваги, і протікання суцільнго потоку думок