Ревматизм Общие сведения

Определение

Ревматизм — воспалительное заболевание, осложнение фа­рингита, вызываемого стрептококками группы А (Streptococ­cus pyogenes).

Основные симптомы: лихорадка, панкардит, мигрирующий полиартрит, сыпь, подкожные узелки и хорея Сиденгама.

Поражение сердечных клапанов ведет к пороку сердца

Патофизио­логия

При антигенном сходстве микро- (некоторых М-серотипов) и макроорганизма антистрептококковые антитела перекрестно реагируют с клетками сердца и других органов (аутоиммунное заболевание).

Развивается обширное воспалительное поражение соедини­тельной ткани, протекающее в несколько стадий: 1) острая вос­палительная инфильтрация; 2) формирование гранулем Ашоффа (периваскулит с зоной некроза в центре, окруженной моно­нуклеарными и гигантскими клетками); 3) хронический фиб­роз.

Поражение сердца проявляется перикардитом, миокарди­том, эндокардитом (чаще поражены левые отделы сердца)

Эпидемиоло­гия

Первая ревматическая атака обычно возникает в возрасте от 6 до 15 лет. Общая заболеваемость невелика (< 1% после стреп­тококкового фарингита), однако если при экссудативном фа­рингите с повышением титра антистрептолизина 0 не прово­дить лечения, то риск возрастает до 2—3% (N. Engl. J. Med. 1961; 265:559). Возможны вспышки заболеваемости в популяции.

В отсутствие профилактики высока вероятность повторных атак (см. с. 477)

Диагностика

Не существует ни специфических тестов на ревматизм, ни па­тогномоничных симптомов.

Предварительный диагноз устанавливают на основании моди­фицированных критериев Джонса (J.A.M.A. 1992; 268:2069). Диагноз вероятен у больных, недавно перенесших стрептокок­ковый фарингит, у которых имеется либо два больших, либо один большой и два малых критерия. Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкож­ные узелки. Малые критерии: артралгии, лихорадка, увеличе­ние СОЭ или появление С- реактивного белка, увеличение ин­тервала PQ. Если нет указаний на недавно перенесенную стрептококко­вую инфекцию, диагноз маловероятен

Дифферен­циальный диагноз

Другие системные инфекции, проявляющиеся эндокардитом с грамположительными кокками в крови, ювенильный ревмато­идный артрит и прочие коллагенозы, сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, серповидноклеточная анемия, артрит при краснухе, саркоидоз, болезнь Шенлейна—Геноха

Течение

За исключением кардита симптомы ревматизма проходят са­мостоятельно.

Если первая ревматическая атака не сопровождается кардитом. то в дальнейшем поражения клапанов обычно не возникает.

Если первая ревматическая атака сопровождается тяжелым кардитом, то он обычно приводит к прогрессирующему пора­жению сердца

Лечение

Основу терапии составляют пенициллин (лечение и профилак­тика стрептококковой инфекции), НСПВС и, в случае тяжело­го поражения сердца, кортикостероиды. НСПВС и кортико­стероиды, однако, не предотвращают формирования порока сердца

Проявления

Лечение

Примечания

Артрит и ли­хорадка

Аспирин, до 100 мг/кг/сут х 2— 3 нед,затем 50— 75 мг/кг/сут х 6— 8 нед

Максимальный уровень аспирина в сыворотке — 25 мг%. Следить за тем, чтобы не возникло отравления салици­латами (шум в ушах, головокружение) и желудочно-кишечного кровотечения

Кардит

шум в серд­це, пери­кардит

СН

То же

Перикардит свидетельствует о повы­шенном риске формирования порока сердца

Постельный режим, ингаляция кислоро­да, диуретики, сер­дечные гликозиды, преднизон внутрь. 1,0—1,5 мг/кг/сут.

При СН, угрожаю­щей жизни, показано в/в введение кортико­стероидов

По мере постепенной отмены кортико­стероидов добавляют аспирин, терапию продолжают в течение 4 нед после отме­ны преднизона

Хорея

Спокойная обстанов­ка и седативная тера­пия (диазепам)

НСПВС малоэффективны.

Даже в отсутствие признаков кардита в начале заболевания риск формирова­ния порока сердца высок