13 Инфекционные и воспалительные заболевания сердца Дж. Бэнд

Сокращения

ИЭ — инфекционный эндокардит

МПК — минимальная подавляющая концентрация

МБК — минимальная бактерицидная концентрация

ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол

S. aureus — Staphylococcus aureus

Инфекционный эндокардит Общие сведения

Определение

ИЭ — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с пре­имущественным поражением клапанов. Выделяют острую и по­дострую формы ИЭ, однако предпочтительнее классифици­ровать ИЭ в зависимости от типа возбудителя (например зе­ленящий стрептококк, S. aureus, энтерококки) и анатомическо­го субстрата (естественные или протезированные клапаны).

Эпидемиологические характеристики ИЭ постоянно меняются:

увеличивается средний возраст больных (более 50% из них стар­ше 50 лет); все чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных из­менений клапанов и все реже — на фоне ревматизма; из-за ши­рокого применения сосудистых катетеров (Свана—Ганца, арте­риальных и т. п.) растет число случаев, вызванных больничной инфекцией.

Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем у 6%) — правые отделы сердца (как правило, у инъекционных наркоманов). Частота осложнений (СН, эмбо­лии, септическая аневризма) остается высокой даже при пра­вильном лечении, в 10% случаев ИЭ возникает повторно.

В отсутствие лечения иэ обычно приводит к смерти

Клиническая картина

Симптомы появляются в течение недели после провоцирую­щего события (например экстракция зуба). Начало может быть острым (S. aureus) или постепенным (зеленящий стрептококк)

Возможны следующие проявления ИЭ:

• общие симптомы: перемежающаяся лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты, анорексия, артралгии. У пожи­лых, ослабленных больных и при почечной недостаточности лихорадка может отсутствовать;

• поражение сердца: шум, сердцебиение, проявления СН;

• септическая эмболия ветвей легочной артерии (при пора­жении трехстворчатого клапана);

• почечная недостаточность (вследствие гломерулонефрита, эмболии почечных артерий, токсического действия антибио­тиков, СН);

• поражение ЦНС: головная боль и очаговые нарушения, вы­званные эмболией церебральных артерий, абсцессом голов­ного мозга и септической аневризмой (последнюю также на­зывают бактериальной или микотической аневризмой, она вызвана септическим поражением vasa vasorum);

• диссеминирование инфекции (обычно S. aureus): менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, пиелонефрит;

• эмболические поражения: образование абсцессов, септиче­ской аневризмы, инфаркты селезенки, головного мозга, почек и т. д.;

• периферические признаки: петехии (на конъюнктиве, слизи­стой рта, неба), кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей, пятна Джейнуэя (безболезненные геморра­гические пятна диаметром 1—4 мм на ладонях и стопах), узел­ки Ослера (небольшие болезненные узелки, обычно на паль­цах рук и ног; сохраняются от нескольких часов до несколь­ких дней, отмечаются у 10—20% больных), пятна Рота (крово­излияния в сетчатку с белой точкой в центре, рядом с диском зрительного нерва);

• иммуноопосредованные нарушения: васкулит, гломеруло­нефрит, синовииты, спленомегалия

Лабораторные показатели

Нормохромно-нормоцитарная анемия, число лейкоцитов — в норме или повышено, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ (за исключением случаев СН, заболеваний печени, почек), в 50% случаев — положитель­ный ревматоидный фактор, изменения в моче

ЭхоКГ

Трансторакальная ЭхоКГ: вегетации обычно видны, только ес­ли их размер превышает 5 мм. Вегетации обычно появляются спустя 2 нед после постановки диагноза и сохраняются в те­чение нескольких месяцев после выздоровления.

Чреспищеводная ЭхоКГ: более чувствительный метод, особен­но при поражении протезированных клапанов

Диагностика

Основывается в основном на клинических данных. Следует по­дозревать ИЭ в каждом случае лихорадки неизвестного происхо­ждения с шумом в сердце. Однако при поражении правых отде­лов сердца и пристеночном ИЭ шум может отсутствовать. Клас­сические признаки ИЭ — изменение характера шума или появле­ние нового шума — обнаруживаются лишь в 15% случаев.

Наиболее надежный диагностический тест — посев крови.

Возбудителя ИЭ удается обнаружить более чем у 95% больных. Следует, однако, иметь в виду, что после 2 нед антимикробной терапии и при грибковом эндокардите результат посева может быть отрицательным. Забор крови для посева производят из разных вен не менее трех раз с интервалами не менее 15 мин. В каждую пробирку набирают не менее 10—15 мл крови, так как вероятность выявления возбудителя прямо пропорциональна объему крови для посева (Ann. Intern. Med. 1993; 119:270). При подозрении на труднокультивируемый возбудитель требуется длительное наблюдение за культурой или специальная среда.

На фоне лечения посевы крови повторяют каждые 2 сут, по­ка не будет получен отрицательный результат.

Критерии диагноза:

• достоверный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, вегетации по данным ЭхоКГ;

• вероятный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бак­териемия, вегетаций по данным ЭхоКГ нет;

• возможный диагноз: лихорадка неизвестного происхожде­ния, эмболии и/или шум в сердце

Дифференциальный диагноз

Проявления ИЭ разнообразны, поэтому его приходится диффе­ренцировать со многими заболеваниями: системной красной волчанкой, ревматизмом, миксомой предсердия, серповидно-клеточной анемией, системными васкулитами, тромботической тромбоцитопенической пурпурой

Течение

На 3—7-е сутки антимикробной терапии у большинства боль­ных лихорадка снижается.

В 5% случаев отмечаются рецидивы, обычно в течение 1—2 мес после прекращения приема антибиотиков. Для своевременно­го выявления рецидивов производят посев крови через 2— 6 нед после отмены антибиотиков.

Прогноз: в отсутствие лечения ИЭ приводит к смерти. При пра­вильном лечении 5-летняя выживаемость составляет 70%