- •13 Инфекционные и воспалительные заболевания сердца Дж. Бэнд
- •Инфекционный эндокардит Общие сведения
- •В отсутствие лечения иэ обычно приводит к смерти
- •Лечение
- •Лечение осложнений инфекционного эндокардита
- •Профилактика инфекционного эндокардита Общие сведения
- •Профилактика инфекционного эндокардита при различных типах вмешательств
- •Общие сведения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Этиотропное лечение миокардита
- •Ревматизм Общие сведения
- •Вторичная профилактика ревматизма
Лечение
Госпитализация необходима во всех случаях ИЭ или подозрения на него. Если после 10—14 сут пребывания в стационаре состояние стабилизируется и риск осложнений невелик (быстрое снижение температуры, отрицательный результат повторного посева крови, нет нарушений ритма и проводимости, СН и эмболий), лечение можно продолжить в амбулаторных условиях
Начало лечения. Антимикробную терапию начинают сразу после забора крови для посева. При тяжелом течении эмпирическое лечение начинают еще быстрее — не позднее чем через 2 ч после постановки диагноза. Если возбудитель неизвестен, выбор антибиотиков зависит от типа клапанов (естественные. протезированные) и клинической картины (см. с. 458). Бактерицидные и бактериостатические средства. Бактерицидные антибиотики эффективнее бактериостатических. Внутри вегетаций концентрация бактерий может быть очень велика. доступ антибиотиков к ним затруднен. В/в введение и прием внутрь. В/в введение обеспечивает постоянную концентрацию препаратов в крови и потому предпочтительнее приема внутрь.
Исследование чувствительности возбудителя к антибиотикам обязательно. Определение МПК и МБК информативнее метода бумажных дисков.
Устойчивость. Стафилококки, устойчивые к нафциллину, устойчивы также ко всем в-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, имипенему). Относительная устойчивость и синергизм. В низких концентрациях антибиотики недостаточно эффективны в отношении таких возбудителей, как S. aureus или энтерококки. Если МБК превышает МПК более чем в 4 раза, то можно говорить об относительной устойчивости; вероятность излечения при этом снижается. В этом случае добавление другого антимикробного препарата (например гентамицина к в-лактамному антибиотику) может приводить к синергизму in vitro и к повышению эффективности лечения (особенно при ИЭ, вызванном энтерококками и относительно устойчивыми к пенициллину стрептококками). Лабораторные исследования. На фоне высоких доз антибиотиков хотя бы раз в неделю проводят общий и биохимический анализ крови, определяют число тромбоцитов, оценивают функцию почек, а также осуществляют мониторинг бактерицидной активности сыворотки. Максимальный бактерицидный титр сыворотки должен превышать 1:8, минимальный — 1:2. Уровень антимикробных средств. Нужно следить за тем, чтобы концентрация антибиотиков в плазме не опускалась ниже терапевтического уровня, не превышая токсического. С этой целью, особенно при назначении ванкомицина или гентамицина, определяют минимальный (перед 4-й дозой) и максимальный уровень (через 30—60 мин после 4-й дозы):
• ванкомицин: дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная концентрация составляла 25— 40 мкг/мл, а минимальная — 5—10 мкг/мл. После достижения стационарного фармакокинетического состояния повторное определение концентрации показано только в случае, если нарушается функция почек;
• гентамицин: при добавлении к другим препаратам (например к в-лактамным антибиотикам) дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная и минимальная концентрации составляли 3—4 мкг/мл и менее 1 мкг/мл. Повторное определение концентрации показано, только если нарушается функция почек. Если гентамицин — основной препарат (например при грамотрицательной инфекции), максимальная и минимальная концентрации —7—10 мкг/мл и 1 мкг/мл. Концентрацию определяют не реже чем 1 раз в неделю, при почечной недостаточности — чаще
Дозы и интервалы между введениями антибиотиков в зависимости от функции почек
Антибиотик |
СКФ, мл/мин |
|||
>90 |
50—90 |
10—50 |
< 10 |
|
Ампициллин |
2 г, в/в инфузия каждые 4 ч; максимальная доза 200 мг/кг/сут |
каждые 6ч |
каждые 6—12ч |
каждые 12—24ч |
Ампициллин/ сульбактам |
3 г, в/в инфузия каждые 4—6 ч |
не назначают |
не назначают |
не назначают |
Амфотерицин В |
0,3—0,7 мг/кг/сут, в/в инфузия в течение 4—6 ч |
1 раз в сутки |
1 раз в сутки |
1 раза сутки |
Бензилпенициллин |
200 000—250 000 МЕ/кг/сут, в/в инфузия каждые 4 ч |
каждые 6ч |
каждые 8ч |
каждые 12ч |
Ванкомицин |
15 мг/кг, в/в инфузия каждые 12 ч: максимальный уровень — 25— 40 мкг/мл, минимальный — 5— 10 мкг/мл |
1 раз в 1—3 сут |
1 раз в 3— 10 сут |
1 раз в 10 сут |
Гентамицин схема 1
схема 2 |
1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8— 12ч: максимальный уровень — 3— 4 мкг/мл, минимальный — менее 1 мкг/мл |
каждые 8—12ч |
каждые 12ч |
каждые 24-48 ч |
1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч, или 2,5 мг/кг каждые 12 ч: максимальный уровень — 7—11 мкг/мл, минимальный — менее 1 мкг/мл |
каждые 8—12ч |
каждые 12ч |
каждые 24-48 ч |
|
Нафциллин |
200 мг/кг/сут, в/в инфузия каждые 4ч |
каждые 4ч |
каждые 4ч |
каждые 4ч |
Пиперациллин |
3 г, в/в инфузия каждые 4 ч |
каждые 4—6ч |
каждые 6—8ч |
каждые 8ч |
Рифампицин |
300 мг внутрь каждые 8 ч |
1 раз в сутки |
1 раз в сутки |
1 раз в сутки |
Тобрамицин |
1,7 мг/кг каждые 8 ч или 2,5 мг/кг каждые 12 ч: максимальный уровень — 7—11 мкг/мл, минимальный — менее 1 мкг/мл |
каждые 8—12ч |
каждые 12ч |
24-48ч |
Флуконазол |
200—600 мг внутрь 1 раз в сутки |
1 раз в сутки |
каждые 24—48ч |
каждые 48—72 ч |
Фторцитозин |
100—150 мг/кг/сут внутрь в 3— 4 приема |
каждые 6—8ч |
каждые 8—12ч |
каждые 24—48ч |
Цефазолин |
2 г, в/в инфузия каждые 6—8 ч |
каждые 8ч |
каждые 12ч |
каждые 12—48ч |
Inf. Dis. N. Amer. 1989; 3:517; West. J. Med. 1992; 156:633; Drugs Prescribing in Renal Failure (Eds: Bennet et al.) 1991.
Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита естественных клапанов
Дополнительные условия |
Основные возбудители |
Лечение |
Примечания |
|
Признаков интоксикации нет
|
Зеленящий стрептококк, энтерококки, Streptococcus bovis, микроаэрофильные стрептококки |
Бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицина либо ванкомицин + гентамицин6
|
Максимальный бактерицидный титр сыворотки — не менее 1:8
|
|
Признаки интоксикации
|
S. aureus, энтерококки, стрептококки группы В |
Ванкомицин + гeнтaмицинa
|
Требуется тщательное наблюде-ние: высок риск осложнений (СН, эмболий, нарушений ритма сердца) |
|
Инъекционные наркоманы
|
S.aureus, Стрептококки группы В, псевдомонады, Serratia spp.. смешанные инфекции, Bacillus cereus, дрожжевые грибы
|
Ванкомицин + гентамицин6 + пиперациллин
|
Частота поражений клапанов: трехстворчатый — 55%, аортальный — 25%, митральный — 20%, клапан легочной артерии — 5— 10%, одновременное поражение клапанов правых и левых отделов сердца — 6%. Высок риск септической эмболии ветвей легочной артерии |
|
Больные на гемодиализе или с постоянным венозным катетером
|
S. aureus, псевдомонады. Serratia spp. |
Ванкомицин + гентамицинб ± пиперациллин |
Для исключения грибов и других труднокультивируемых возбудителей инкубировать культуру не менее 4 нед.
Если имеется подозрение, что источником инфекции служит постоянный катетер, последний немедленно удаляют и берут с него посев. При постоянном венозном катетере правые отделы сердца поражаются чаще, чем левые |
|
Дрожжевые грибы
|
Амфотерицин В
|
|||
Рак или полипоз толстого кишечника |
Streptococcus bovis, зеленящий стрептококк |
Бензилпенициллин + гентамицина
|
Полип может оказаться злокачественным
|
|
а 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч. 6 1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч.
Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита протезированных клапанов
Дополнительные условия |
Основные возбудители |
Лечение |
Примечания |
Ранний ИЭ (до 2 мес после операции)
|
В порядке убывания частоты: коагулазаотрицательные стафилококки, S. aureus, грамотрицательные палочки |
Ванкомицин + гентамицин6 + пиперациллин
|
Возникает вследствие заражения в послеоперационный период. Течение часто молниеносное с высокой летальностью. Если возбудитель — коагулазаотрица- тельный стафилококк, то показано комбинированное лечение указанными тремя препаратами в первые 5— 14 сут, затем ванкомицином и рифампицином (общий курс лечения — 6 нед) (J.A.M.A. 1989; 261:1471) |
У 10%—Candida spp.. Aspergillus spp.
|
Амфотерицин В обычно эмпирически не назначают
|
||
Поздний ИЭ (спустя 2 мес после операции) |
Зеленящий стрептококк. энтерококки, стафилококки |
Ванкомицин + гентамицин6 |
Риск позднего ИЭ протезированных клапанов — 2— 3% в первый год и 1% — в каждый последующий год. Протез в аортальной позиции поражается чаще, чем в митральной, механические клапаны — чаще биологических. Течение — от медленного до молниеносного |
а 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч. 6 1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч.
Лечение эндокардита естественных клапанов, основанное на результатах посева крови
Возбудитель |
Лечение |
Примечания |
Стрептококки.чувствительные к пенициллину (МПК не более 0,1 мкг/мл): зеленящий стрептококк, стрептококки группы В |
Бензилпенициллин + гентамицина х 2 нед (Rev. Infect. Dis. 1986; 8:54), бензилпенициллин х 4 нед, либо цефазолин или ванкомицин х 4 нед |
Интервалы между приемом гентамицина и пенициллина — не менее 2 ч. Пенициллин связывается с гентамицином, что может приводить к инактивации последнего. Если выявлен Streptococcus bovis, исключить рак или полипоз толстой кишки |
Стрептококки со средней чувствительностью к пенициллину (МПК 0,1—0,5 мкг/мл): зеленящий стрептококк (особенно Streptococcus mutans), стрептококки с особыми пищевыми потребностями |
Бензилпенициллин + гентамицина х 2 нед, затем монотерапия бензилпенициллином х 2 нед |
|
Стрептококки,устойчивые к пенициллину (МПК > 0,5 мкг/мл): энтерококки,некоторые штаммы зеленящего стрептококка, стрептококки с минимальными пищевыми потребностями |
Бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицина х 4—6 нед |
Проверить энтерококки на устойчивость к гентамицину и стрептомицину (МПК > 2000 мкг/мл). Некоторые устойчивые к гентамицину штаммы чувствительны к стрептомицину. При одинаковой активности стрептомицина и гентамицина назначают -гентамицин |
S. aureus, штаммы, чувствительные к - лактамным антибиотикам |
Нафциллин х 4— 6 нед
|
В первые 3—5 сут при интоксикации добавляют гентамицина (Ann. Intern. Med. 1982; 97:496). При неэффективности терапии и высоком риске абсцесса добавляют рифампицин, 300 мг внутрь каждые 8 ч. В ходе лечения может развиться относительная устойчивость (МБК > 4 х МПК). В этом случае также добавляют гентамицин или рифампицин |
S. aureus, штаммы, ус тойчивые к - лактам- ным антибиотикам |
Ванкомицин х 4—6 нед
|
|
Группа НАСЕК: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.
|
Ампициллин/сульбактам + гентамицина х 4—6 нед до определения возбуди теля и его чувствительности к антибиотикам
|
Посевы крови часто дают отрицательный результат. Источник: микрофлора полости рта, кожная инфекция. Медикаментозное лечение обычно неэффективно. Если возбудителем является Haemophilus aphrophilus, то высока опасность эмболии |
Псевдомонады
|
Тобрамицин + пенициллины, активные в отношении псевдомонад (тикарциллин или пиперациллин) х 6 нед |
Лечить особенно активно. Часто показано хирургическое удаление инфицированного клапана
|
Результаты посева крови отрицательные
|
Ампицил лин/сульбактам + гентамицина Инъекционным наркоманам и тем, кому на длительное время были установлены венозные катетеры, в начале лечения добавляют ванкомицин
|
Посев крови при ИЭ дает отрицательный результат менее чем в 5% случаев (Mayo Clin. Ргос. 1982; 57:149). Вероятность выявления возбудителя повышается при заборе большого объема крови (10—15 мл). Используют также специальные среды (с добавлением витамина B6, методы нейтрализации антибиотиков (если их назначили перед забором крови), серологические исследования для выявления инфекций, вызванных хламидиями, риккетсиями, грибами |
а 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч.
Лечение эндокардита протезированных клапанов, основанное на результатах посева крови
Возбудитель |
Лечение |
Примечания |
Коагулазаотрицательные стафилококки |
Ванкомицин + гентамицина + рифампицин х 2 нед. затем ванкомицин + рифампицин х 4 нед |
Более 70% коагулазаотрицательных стафилококков устойчивы in vivo к нафциллину и другим - лактамным антибиотикам (в том числе цефалоспоринам). несмотря на чувствительность к ним in vitro |
S. aureus. штаммы, чувствительные к -лактамным антибиотикам |
Нафциллин + гентамицина х 2 нед,затем монотерапия наф-циллином х 4 нед |
Необходим телемониторинг до достижения клинически стабильного состояния |
S. aureus, штаммы, устойчивые к -лактамным антибиотикам |
Ванкомицин + гентамицина х 2 нед, затем монотерапия ванкомицином х 4 нед |
Помимо наблюдения необходимо еженедельно проводить общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и 3 раза в неделю — исследовать функцию почек для исключения токсического действия антибиотиков |
Corynebacterium spp. |
Бензилпенициллин + гентамицина х 6 нед либо ванкомицин х 6 нед |
После определения возбудителя необходимо оценить МПК и МБК антибиотиков. По разным данным, чувствительность Corynebacterium spp. сильно варьирует |
Аэробные грамотрицательные палочки |
Тобрамицин + пиперациллин х 6 нед |
Необходимо комбинированное лечение двумя бактерицидными препаратами |
Грибы Candida spp.
Aspergillus spp. |
Амфотерицин В (общая доза — не менее 1 г) ± фторцитозин |
Если возбудитель — Candida albicans, чувствительный к флуконазолу, то вместо амфотерицина В можно использовать флуконазол. Часто показано хирургическое вмешательство |
Амфотерицин В (общая доза — не менее 1г) |
Часто показано хирургическое вмешательство |
а 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч.