Лечение осложнений инфекционного эндокардита

Осложнение

Примечания

Внутрисердеч­ный абсцесс

В процесс бывают вовлечены корень аорты, клапанные коль­ца, синусы Вальсальвы, миокард.

Необходимо хирургическое вмешательство: дренирование полости абсцесса, часто — протезирование клапана.

Несмотря на правильную терапию, интоксикация обычно со­храняется, пока не проведено оперативное лечение.

При возникновении АВ- блокады 1 степени показана вре­менная ЭКС (высокий риск полной АВ- блокады)

Гнойный пери­кардит

Показано хирургическое вмешательство (субксифоидальная перикардиотомия с дренированием полости)

Диссеминиро­вание инфек­ции

Чаще всего — при стафилококковом эндокардите. Необходимы высокие дозы антибиотиков. Показано дренирование абсцессов.

На внесердечный очаг инфекции указывает неэффектив­ность антибиотикотерапии или возобновление лихорадки.

Если жалобы и физикальное исследование не позволяют вы­явить внесердечный очаг инфекции, проводят рентгеногра­фию грудной клетки, КТ живота, общий анализ мочи

Септическая аневризма

При головной боли или очаговой неврологической симпто­матике следует искать септическую аневризму церебральных артерий (например с помощью МРТ). Возможна иная лока­лизация поражения (брюшная аорта, синусы Вальсальвы, брыжеечные артерии).

Септическую аневризму нельзя устранить с помощью анти­микробной терапии; часто во избежание разрыва, который может произойти спустя месяцы и годы после образования аневризмы, показано хирургическое вмешательство

Устойчивая лихорадка

Проводят дифференциальный диагноз с хронической инфек­цией, абсцессом, диссеминированной инфекцией, повторным инфицированием (особенно у больных с венозными катетера­ми) и лекарственной аллергией (эозинофилия без лейкоцито­за)

Эмболические инфаркты

Крупные эмболы могут приводить к инфарктам разных орга­нов с последующим развитием в них абсцессов

Эмболия коро­нарных арте­рий

Небольшие эмболы могут приводить к ишемии, ИМ, дис­функции желудочков, аритмиям

Показания

Примечания

Устойчивая к лече­нию СН, вызванная разрушением клапа­на или хорд

Самая частая причина смерти при ИЭ. Тяжелые нару­шения гемодинамики чаще возникают при поражении аортального или протезированного клапана. При ост­рой аортальной недостаточности летальность превы­шает 50%. В отсутствие разрушения клапана СН можно лечить медикаментозно

Клапанная обструкция

Крупные вегетации могут создавать препятствие внут­рисердечному кровотоку, приводя к СН и шоку

Рецидивирующая эмболия крупных артерий

Первая эмболия не служит показанием к хирургиче­скому лечению.

Наиболее часто поражаются почки, селезенка, голов­ной мозг. Антикоагулянты противопоказаны (они повышают риск разрыва септической аневризмы и кровотечения в зону инфаркта при эмболии церебральных артерий)

Стойкая бактерие­мия, несмотря на ан­тимикробную тера­пию в течение 10 сут

Исключить формирование внесердечного абсцесса

Неэффективность терапии (грибко­вый эндокардит)

Ввиду неэффективности антимикробной терапии пока­зано раннее хирургическое вмешательство. Раннее хи­рургическое вмешательство показано также при грамот­рицательной инфекции (например псевдомонадной)

Распространение гнойной инфекции в миокард (вовлечение клапанного кольца, абсцесс межжелудоч­ковой перегородки) или перикард

Абсцесс межжелудочковой перегородки проявляет­ся прогрессирующей АВ- блокадой.

Гнойный перикардит обычно вызван прорывом абсцес­са клапанного кольца в полость перикарда. Показано немедленное дренирование. Отсутствие шума трения перикарда не исключает диагноз

Рецидив ИЭ

Единого мнения о сроках операции нет. При двух и более рецидивах ИЭ показано протезирование клапана. Реци­дивы не следует путать с повторным инфицированием

Ранний ИЭ протези­рованных клапанов

Раннее хирургическое вмешательство показано не всем: принять решение помогает полуколичественная оценка риска по Alsip (Am. J. Med. 1985; 78:138). Показания к операции: все вышеперечисленные плюс обструкция протеза или его смещение (с околоклапанной недоста­точностью). Чреспищеводная ЭхоКГ обладает существенно боль­шей ценностью для диагностики ИЭ протезированных клапанов, чем трансторакальная