2. 2. Оценка.

• оценка границ печени , ее размеров по Курлову, консистенции ее края

• исследование зоны желчного пузыря, определение симптомов Кера, Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера, френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского) и пр.

• исследование области поджелудочной железы

• объективные исследования зоны селезенки, оценка ее границ по Курлову

• определение наличия асцита (при портальной гипертензии) и дифференцировки его с опухолями, кистами, инфильтратами брюшной полости)

• ректальное исследование (на предмет внутреннего геморроя, опухолей, могущих дать метастазы в печень, оценка следов кала)

Дополнительные исследования.

I. Общего характера (стандартные):

1. Общий анализ крови (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения - при гиперспленизме).

2. Общий анализ мочи - на наличие желчных ферментов.

3. Исследование кала на стеркобилин.

4. Биохимический анализ крови - уровень общего белка и его фракции (гипопротеинемия - при далеко зашедших стадиях цирроза), билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ и щелочные фосфатазы.

5. Коагулограмма (снижение фибриногена при тяжелой дистрофии печени).

6. ФГС - на предмет наличия рефлюкс - дуоденита (хронический вирусный гепатит,цирроз печени),варикозного расширения вен пищевода (портальная гипертензия), эррозивного гастрита, гастродуоденита (дискинезия желчевыводящих путей), панкреатит.

7. УЗИ органов брюшной полости (на предмет состояния печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, наличия асцита).

II. Для оценки морфофункционального состояния печени, поджелу­дочной железы:

1. Иммунограмма.

2. Реогепатография.

3. Скенирование печени и селезёнки.

4. Компьютерная томография печени, поджелудочной железы.

5. Ультразвуковая допплерография сосудов печени и воротного бассейна.

6. Ретроградная панкреатинохолянгиография..

7. Чрескожная чрезпечёночная холянгиография под контролем УЗИ.

8. Пункционная биопсия.

II.III. Методы обследования проктологических больных. Основные клинические проявления заболеваний толстой кишки.

Клинические проявления заболеваний толстой кишки многообразны и не всегда достаточно четко выражены. При большинстве из них отмечается период скрытого (бессимптомного) течения, затем появляются слабые признаки заболевания, почти не фиксируемые самим больным и чаще всего выражающиеся "кишечным дискомфортом": наблюдаются периодические учащения стула или задержка его, неприятные ощущения внизу живота или чувство его вздутия, ощущение инородного тела в прямой кишке и давления на живот от резинки трусов или ремня и т.п. Эти начальные проявления заболеваний толстой кишки со временем становятся интенсивными и постоянными и сопровождаются острыми болями, тяжелым запором или поносом, вы­делением слизи и крови, зудом в промежности, повышением температуры тела, истощением, интоксикацией и т.п.

Боли в животе - достаточно характерный симптом заболеваний ободочной и ампулярного отдела прямой кишки, но их нельзя считать ранним проявлением. Боли могут быть постоянными и схваткообразными и иррадиировать в поясничную область, спину, надключичные пространства (чаще при раздражении брюшины диафрагмы). Схваткообразные боли обычно свидетельствуют об ограниченном сужении кишки в результате различных патологических процессов (рубцовые стриктуры при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, спаечная болезнь как исход воспалительного процесса в области межкишечного анастомоза, доброкачественные и злокачественные опухоли). Реже они отмечаются при дискинезии кишечника с преобладанием спастического компонента. Постоянные боли в животе более характерны для прогрессирующего воспалительного поражения, они наблюдаются при гранулематозном и неспецифическом язвенном колите, синдроме раздраженной кишки, опухоли кишки с перифокальным воспалением, дивертикулезе с дивертикулитом и образованием воспалительного инфильтрата или развитием перитонита. Ту­пые боли в эпигастральной области часто бывают первым проявлением диффузного семейного полипоза толстой кишки и могут быть объяснены нару­шением секреторной и моторной деятельности желудка.

Боли в области заднего прохода и промежности нередко носят посто­янный, распирающий характер или бывают дергающими и жгучими. При ост­рой анальной трещине, остром тромбозе геморроидальных узлов, остром парапроктите после акта дефекации они могут становиться нестерпимыми. Ряд заболеваний прямой кишки (доброкачественные опухоли, хронические свищи, рак и др.) могут длительно протекать без болевого синдрома. При самом распространенном заболевании прямой кишки - неосложненном гемор­рое - болей обычно не бывает или они слабо выражены (чувство набуха­ния ).

Выделение слизи и гноя из заднего прохода может отмечаться только во время дефекации или носить постоянный характер (при свищах прямой кишки и недостаточности сфинктера заднего прохода). В последнем случае часто происходит мацерация перианальной кожи, возникают множественные эрозии и плохо заживающие глубокие трещины, что сопровождается зудом, жжением и острыми болями. Примесь слизи и гноя к каловым массам обычно наблюдается при хроническом и остром проктите, проктосигмоидите, неспецифическом язвенном колите, а также при ворсинчатых опухолях и раке прямой и сигмовидной кишок. Выделение слизи и гноя в этих случаях нередко сочетается с примесью крови.

Кровотечение или примесь крови к испражнениям является одним из часто встречающихся симптомов заболеваний прямой и ободочной кишки. Выделение капель алой крови или даже струйное кровотечение, чаще в конце акта дефекации, характерно для геморроя и анальной трещины. Иногда такая геморрагия приводит к потере 100-200 мл крови в сутки и при частых повторениях обуславливает развитие малокровия.

Макроскопически определяемые в каловых массах прожилки крови и кровяные сгустки обычно наблюдаются при воспалительных процессах (ко­литы), дивертикулезе и опухолях. Чем проксимальнее располагается источник кровотечения в толстой кишке, тем однороднее примесь крови к каловым массам и тем темнее их цвет. При кровотечении из слепой и восходящей кишок кровь может настолько сильно измениться под воздействием кишечных ферментов, что каловые массы принимают типичный дегтеобразный вид (melena), как при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Малоизмененная кровь в жидком состоянии или в виде сгустков может выделяться во время дефекации у больных неспецифическим язвенным колитом и с болезнью Крона толстой кишки, при дивертикулезе, а также при распадающихся и изъязвленных ворсинчатых раковых опухолях. Профузные кровотечения редко наблюдаются при заболеваниях толстой кишки. Они могут возникнуть при дивертикулезе толстой кишки, реже - при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки.

Анемия при заболеваниях толстой кишки чаше развивается вследствие хронической или острой кровопотери и носит гипохромный характер. При раке, локализующемся в правых отделах толстой кишки, анемия наблюда­ется часто и бывает обусловлена как хронической кровопотерей, так и нарушением гемопоэза вследствие интоксикации, рано и быстро развиваю­щейся при этой локализации опухоли.

Железодефицитная анемия является характерным признаком таких заболеваний, как диффузный полипоз, тератоидные и дермоидные опухоли параректальной клетчатки, недостаточность сфинктера заднего прохода II - III степени и сложные свищи прямой кишки высокого уровня (особенно с гнойными затеками). Патогенез такой анемии, очевидно, сложен, причем одним из ведущих факторов является нарушение синтеза железосвязывающего альбумина в результате гнойной интоксикации или последствий дисбактериоза кишечника, приводящего к нарушениям ферментации кишечного со­держимого и всасывания витаминов.

Запор - затруднение акта дефекации и задержка стула вплоть до отсутствия его в течение нескольких дней и недель - является частым симптомом как функциональных, так и органических заболеваний толстой кишки. Генез этого симптома (вернее синдрома) очень сложен, его разви­тие обуславливается центральными рефлекторными и эндокринными нарушениями, системными изменениями обменных процессов и кровообращения, а также морфологическими (дистрофия автономного нервного аппарата кишеч­ной стенки) и органическими (рубцовые и опухолевые сужения кишки, ано­малии развития и др.) особенностями и поражениями.

Функциональный запор может быть атоническим и спастическим и в зависимости от этого протекает с менее или с более выраженным болевым синдромом. При органических сужениях толстой кишки (рубцовые стрикту­ры, опухоли, сдавление извне и пр.) запор обычно предшествует или яв­ляется одним из симптомов частичной кишечной непроходимости, нередко прогрессирующей вплоть до полной обструкции.

Непроходимость толстой кишки - синдром нарушения пассажа содержи­мого по толстой кишке, проявляющийся в отсутствии или задержке стула, затруднении отхождения газов, вздутии и растяжении живота, постоянных и схваткообразных болях, нарастании других диспептических явлений (нарушение аппетита, тошнота, рвота и т. п.). Непроходимость может быть частичной или полной и чаще наблюдается при органических поражениях толстой кишки, но встречается и при функциональных (атонические и спастические запоры, копростаз и т.п.).

При прогрессировании непроходимости толстой кишки нарастают как местные (вздутие живота, появление признаков воспаления брюшины), так и общие (симптомы интоксикации и нарушения обменных процессов) нарушения. Для частичной непроходимости толстой кишки характерны периоди­ческое, но неполное отхождение стула и газов, иногда смена запора поносом, временное прекращение болей и вздутия живота, кратковременные или длительные периоды ремиссии с улучшением общего состояния, особен­но под влиянием лечебных мероприятий (клизмы, легкие слабительные).

Вздутие живота может возникать не только при запоре и непроходимости кишечника. Оно нередко связано с метеоризмом, обусловленным эвакуаторными на­рушениями, врожденной или приобретенной ферментативной недостаточностью (особенно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта), а также дисбактериозом толстой кишки. В современных условиях дисбактериоз встречается особенно часто из-за широкого применения различных антибактериальных и антисептических препаратов. Есть также основание пола­гать, что дисбактериоз и связанное с ним вздутие живота в значительной мере определяется нерациональным питанием, особенно у городского насе­ления (преобладание высококалорийных продуктов животного происхождения с большим содержанием жиров и белков, малое количество растительной клетчатки).

Понос - частый жидкий стул - является характерным симптомом ряда неинфекционных заболеваний толстой кишки (колиты, диффузный полипоз). При неспецифическом язвенном и гранулематозном колите понос часто сопровождается тенезмами.

Тенезмы - частые ложные позывы к дефекации (без выделения кала или с отделением незначительного количества слизи, крови или жидкого кишечного содержимого) - изнуряют больных и могут сопровождаться мацерацией перианальной кожи, образованием трещин и эрозий. Тенезмы являются следствием рефлекторного возбуждения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки, особенно прямой, в результате воспалительных изменений сенсорной зоны слизистой оболочки нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки.

Недержание кала и газов наблюдается при врожденных и приобретен­ных анатомических поражениях сфинктерного аппарата прямой кишки или нарушении его рефлекторной регуляции центрального, в том числе психо­логического, или периферического характера. Большинство специалистов различает три клинически определяемые степени недостаточности сфинкте­ра заднего прохода: I степень - недержание газов, II степень - недер­жание газов и жидкого кала, III степень - недержание газов, жидкого и твердого кала.

Многие выраженные формы заболеваний толстой кишки воспалительного и опухолевого характера (диффузный полипоз, рак, злокачественные лимфомы, гемангиомы) протекают со значительными нарушениями обменных про­цессов, что клинически выражается в нарастании слабости, истощении, замедлении роста и развития больного, нарушениях функции половых орга­нов. Эти клинические проявления подтверждаются результатами лаборатор­ных исследований: определяются гипо- и диспротеинемия, нарушения водно-электролитного обмена, анемия, снижение показателей иммунологической реактивности. Другие основные симптомы заболеваний толстой киш­ки выявляют при проведении специальных исследований.

При диагностике заболеваний ободочной и прямой кишки, помимо общеклинического обследования больных, используют ряд специальных методик. Общеклиническое обследование больного имеет важное значение для установления диагноза заболевания и служит основой для выбора и проведения специальных исследований.

Пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование проводят в обязательном порядке, оно является первым в ряду специальных методов. Пальцевое исследование исключают лишь у больных с резкими стриктурами заднего прохода и откладывают до снятия болевого синдрома у больных с острой анальной трещиной и острым распространенным тромбозом геморрои­дальных узлов (ущемленный геморрой). Пальцевому исследованию всегда предшествует тщательный осмотр об­ласти заднего прохода при хорошем освещении этой зоны (для выявления наружных свищей, геморроя, трещины, мацераций и т.п.). Затем смазанный вазелином или специальной мазью палец в перчатке осторожно вводят в заднепроходной канал. Обычно это исследование начинают при коленно-локтевом положении больного, а потом меняют это положение в зависи­мости от цели исследования и обнаруженных изменений. При труднодоступ­ных из-за высокой локализации поражениях больному придают положение в полуприсяде и на корточках, иногда требуется исследование в положении на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Часто бывает необходимо пальцевое исследование в положении на спине с при­поднятыми согнутыми и разведенными ногами.

При исследовании обращают внимание на тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки заднепроходного канала и ампулы прямой кишки, оценивают величину, консистенцию и поверхность предстательной железы, состояние параректальной клетчатки и лимфатических узлов в ней, подвижность стенки прямой кишки, ее отношение к влагалищу и матке. Связь прямой кишки с влагалищем и маткой можно с большим эффектом оценить при комбинированном двуручном исследовании через влагалище и прямую кишку.

Ректоромано - и аноскопия. Ректороманоскопия является обязатель-ным видом исследования каждого больного, обратившегося за помощью к проктологу или хирургу с жалобами на нарушения деятельности кишечника, бо­ли в области прямой кишки и пр. Ректороманоскопию следует проводить после пальцевого исследования прямой кишки, которое выполняют, чтобы правильно ориентироваться в индивидуальных анатомических особенностях и исключить ее поражения, способные затруднить или сделать опасной ректороманоскопию. Ее следует проводить с большой осторожностью при рубцовых деформациях и стриктурах прямой и сигмовидной кишок, а также при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и дивертикулеза. При стриктурах на уровне заднепроходного канала ректороманоскопия невыполнима, однако целесообразно попытаться осмотреть прямую кишку с помощью детского тубуса, ректоскопа или других узких эндоскопических приборов (фистулоскоп и т. п.).

Ректороманоскопию следует проводить перед колоноскопией и рентге­нологическим исследованием толстой кишки. Наиболее информативно это исследование после очищения толстой кишки с помощью клизмы. Однако следует иметь ввиду, что для дифференцировки воспалительных изменений слизистой оболочки при проктите более целесообразно проводить осмотр без предварительного механического воздействия (клизмы), так как оно вызывает реакцию, напоминающую воспалительные изменения (усиливается продукция слизи, возникает набухание слизистой оболочки). Эта реакция может дать основание для установления ошибочного диагноза колита. В связи с тем, что у большинства людей после физиологического акта дефекации прямая кишка очищается от каловых масс, многие специалисты считают возможным выполнять ректороманоскопию без предварительной подготовки.

Ректоскоп с мандреном вводят на глубину до 6-7 см, затем извлека­ют мандрен и дальнейшее продвижение ректоскопа осуществляют под конт­ролем зрения. При ректороманоскопии врач оценивает величину просвета кишки на разных уровнях, подвижность и цвет слизистой оболочки, сте­пень выраженности сосудистого рисунка, определяет наличие выбухания стенки, эрозий, трещин, язв и т.д. При необходимости следует произво­дить биопсию.

На конечном этапе извлечения ректоскопа тщательно оценивают состояние слизистой оболочки заднепроходного канала и геморроидальных узлов. С этой целью можно применять аноскопию, но такое исследование не намного информативнее ректороманоскопии при определении состояния заднепроходного канала, однако уступает ей в эффективности распознава­ния заболеваний прямой и сигмовидной кишок. Но вместе с тем аноскопы используют для проведения ряда лечебных мероприятий: инъекций склерозирующих веществ в геморроидальные узлы, набрасывания на них латексных кольцевых лигатур, а также при криодеструкции и инфракрасной коагуля­ции геморроидальных узлов.

Колоноскопия. В последнее десятилетие колоноскопию стали шире применять в клинической практике. Она выполняется за 15-20 минут, об­ладает наибольшей разрешающей способностью в распознавании особенно ранних стадий органических поражений и функциональных изменений толстой кишки.

Показаниями к колоноскопии являются обнаруженные при ректороманоскопии патологические изменения, а также клинические признаки пора­жения проксимальных отделов толстой кишки. При колоноскопии возможно проведение множественной биопсии, рентгеноэндоскопической фистулографии при внутренних кишечных свищах.

Противопоказанием к ней являются острые и тяжелые формы неспецифического язвенного и гранулематозного колита в связи с возможностью перфорации язв и истонченных участков стенки толстой кишки. Большую осторожность следует проявлять к больным, которые перенесли многократ­ные операции на органах брюшной полости и у которых отмечается выра­женный спаечный процесс.

Наиболее частыми и грозными осложнениями колоноскопии являются перфорация стенки кишки и кровотечение при травме слизистой оболочки и опухоли.

Рентгенологическое исследование толстой кишки. Колоноскопия при всех ее положительных качествах не исключает применения рентгенологи­ческого исследования в диагностике заболевания толстой кишки. Это свя­зано с тем, что возможности для проведения рентгенологического иссле­дования в настоящее время значительно шире, его можно осуществлять практически в каждом районном центре. Однако даже в тех учреждениях, где функционируют и рентгенологическая, и эндоскопическая службы, основную часть больных с заболеваниями толстой кишки необходимо обсле­довать обоими методами, взаимно дополняющими друг друга. Рентгенологи­ческий метод позволяет четче документировать патологический процесс и определить его локализацию, установить его связь с окружающими тканя­ми, выявить степень инфильтрации окружающих опухоль тканей. Зато колоноскопия позволяет обнаружить ряд заболеваний, в том числе полипы и рак, на более ранних стадиях и получать морфологическое подтверждение диагноза с помощью биопсии. Оба эти метода сохраняют самостоятельное значение, и последовательное, а иногда и сочетанное их применение поз­воляет своевременно и более точно поставить диагноз.

Существуют два основных метода рентгенологического исследования толстой кишки, причем основное значение имеет способ с заполнением ее бариевой взвесью через клизму. При приеме бариевой взвеси через рот исследование малоинформативно, однако его можно использовать для уточнения характеристики илеоцекального отдела в том случае, когда при заполнении толстой кишки через клизму не удалось получить четкой картины состояния именно этой зоны. Во всех остальных случаях первоначально в обязательном порядке применяют метод двойного контрастирования с введением через клизму бариевой взвеси, а затем воздуха. Детали и особенности методики при этом могут варьировать в зависимости от диагности­ческих задач и типа предварительно выявленных патологических измене­ний.

Иногда возникает необходимость применения сочетания рентгеноэндоскопических исследований (фистулография внутренних кишечных свищей). К специальным методам рентгенодиагностики следует отнести лимфографию, ангиографию, цистографию, париетографию, которые выполняют по опреде­ленным показаниям для уточнения диагноза ряда заболеваний (диффузный полипоз, рак прямой кишки, гемангиомы и др.). Фистулографию часто используют при сложных свищах прямой кишки.

Методы радиоизотопной диагностики. В связи с выраженными вод­но-электролитными изменениями и анемией и необходимостью выполнения на их фоне обширных операций определяют объем циркулирующей крови ра­диоизотопным методом. Часто возникает необходимость в оценке функцио­нального состояния желчных путей и паренхимы печени (сканирование или компьютерная томография). В последнее время радиоизотопным методом стали исследовать моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки при раз­личных дискинезиях, мегаколон и др.

Лапароскопия. Этот метод применяют в проктологии чаще всего для исключения генерализации злокачественного процесса по брюшине при определении показаний и противопоказаний к первичным операциям по поводу рака или перед плановыми реконструктивными операциями.

Методы исследований функционального состояния сфинктера заднего прохода и толстой кишки. Для точного суждения о силе и эффективности работы сложного сфинктерного аппарата необходимо применение специаль­ных методов исследования. Простейшим из них и широко применяемым в практике является сфинктерометрия. Наиболее простой и достаточно удобной является модель Аминева. Оливу прибора вводят в прямую кишку и с помощью стержня с крючком соединяют снаружи с обычными весами типа "безмен". Этот сфинктерометр можно применять в повседневной практике, однако для более точных и тонких исследований следует пользоваться бо­лее совершенными приборами, работающими на тензодатчиках и дающими оценку усилий сфинктера в разных направлениях. С помощью этих приборов можно определить суммарный тонус и максимальное усилие сфинктера в двух взаимно перпендикулярных направлениях (по циферблату часов при положении больного на спине).

В современных условиях для оценки состояния запирательного аппа­рата прямой кишки при различных нарушениях функции держания важное значение приобретают электромиография и дилатометрия. Первая из этих методик позволяет оценить сократительную способность сфинктера в це­лом, а также отдельных его порций и сегментов, что в конечном итоге дает возможность определить локализацию поражения и выбрать метод ле­чения. Дилатометрия, производимая с помощью специального прибора, поз­воляет получить представление об эластичности сфинктера и также помо­гает в определении характера лечения.

Важное значение в изучении нарушений акта дефекации имеет исследование ректоанального рефлекса, который определяют, измеряя давление на уровнях наружного и внутреннего сфинктеров в момент растяжения пря­мой кишки баллоном. Регистрацию показаний осуществляют баллонографическим методом.

Исследование моторной деятельности сигмовидной и прямой кишок производят с помощью баллонографии, а всей толстой кишки - методом электроколографии. Эти методы позволяют оценить состояние тонуса и перистальтическую активность различных отделов толстой кишки, что важно для определения типа дискинезии кишечника, его функциональных особенностей, т.е. для обоснования рациональной методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, а также для изучения патогенеза ряда патологических синдромов и заболеваний (синдром раздраженной кишки, дивертикулез, мегаколон и пр.).

Морфологические методы. Большое значение для диагностики заболе­ваний толстой кишки в последние годы, особенно в связи с внедрением в практику колоноскопии, приобрели морфологические методы (биопсия и ци­тологическое исследование). Необходимо помнить, что четкость и точ­ность морфологической диагностики во многом зависит от методики би­опсии. Прежде всего удаляемая для гистологического исследования ткань (чаше всего кусочки слизистой оболочки или опухолей), должна быть без коагуляционных повреждений. Кроме того, при биопсии опухолей необходи­мо взять несколько кусочков из различных их участков. Наконец, при диффузных поражениях толстой кишки (неспецифические колиты, диффузный полипоз) биопсии должны быть множественными, в каждом анатомическом отделе толстой кишки. Однако и это не может полностью предотвратить ошибочные или неточные морфологические заключения, так как на основа­нии исследования небольших кусочков слизистой оболочки не всегда можно получить представление об изменениях всей обширной внутренней поверх­ности толстой кишки. В связи с этим лишь положительное заключение мор­фологов о наличии того или иного патологического процесса нужно прини­мать как основу диагноза, а при отрицательных ответах предпочтение в диагностике следует отдавать комплексу клинических признаков заболева­ния и результатам других инструментальных и лабораторных исследований.