2. Исследование периферических вен.

Заболевания вен. В подавляющем большинстве случаев патология вен локализуется на нижних конечностях. Причем в 99% это варикозное расширение вен и их осложнения. При варикозном расширении вен происходит увеличение в диаметре вен с образованием слепых карманов и излишней извитости. Обычно поражается большая подкожная вена на бедре и голени, реже происходит расширение малой подкожной вены и глубоких вен.

В происхождении заболевания четко прослеживается наследственная предрасположенность. У женщин расширение вен происходит во время беременности и родов. Несомненно, роль здесь играют два фактора: во-первых, гормональная перестройка в организме женщины с расслаблением связочного аппарата (за счет окружающей вену соединительной ткани поддерживается тонус венозной стенки), во - вторых, резкое увеличение давления в венах вследствие затруднения оттока по тазовым венам. Особенно этот фактор сказывается при патологии беременности или затяжных родах. Предрасполагает к варикозному расширению вен и целый ряд профессий, при которых работник вынужден длительное время находиться на ногах с минимумом движений ( продавец , парикмахер , хирург и т.д. ) . В этих случаях в развитии заболевания большую роль играет недостаточность венных клапанов, вследствие снижения скорости, венозного кровотока и повышения давления.

Наиболее частым осложнением варикозно расширенных вен является тромбофлебит, при котором возникает тромбоз и воспаление стенки вены . В тяжелых случаях возникает венная недостаточность с отеками, язвами и другими трофическими нарушениями. Тромбы в просвете вены создают реальную угрозу отрыва их и закупорки легочной артерии, так называемую тромбоэмболию легочной артерии. Если тромб достаточно больших размеров, то его отрыв вызывает быструю смерть пациента. При отрыве мелких тромбов или частей крупного тромба происходит эмболия мелких ветвей легочной артерии с инфаркт - пневмониями . Во всяком случае частые пневмонии у больных с патологией вен должны настораживать в отношении тромбоэмболии легочной артерии.

Анамнез. На прием к врачу больные приходят уже с готовым диагнозом:«у меня вены». Однако врач обязан все же детализировать жалобы для правильной оценки тяжести заболевания , выбора метода лечения и решения вопроса о нетрудоспособности.

В основном жалобы сводятся к чувству тяжести и даже болей в ногах, усиливающихся при стоянии или сидении; реже кожный зуд, судороги в икроножных мышцах и наличие язв в тяжелых случаях.

При остром тромбофлебите возникают резкие боли по ходу вен, ознобы с повышением температуры, чувство жара в ногах, усиление боли при движении.

Немало женщин начало заболевания связывают с беременностью и родами. Во время исследования больного необходимо тщательно собрать анамнестические данные: частоту обострений, прогрессирование расширения вен, перенесенные пневмонии, боли в области сердца, которыми проявляются тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

В анамнезе жизни уточняют характер профессии больного, условия работы и быта; не перенес ли он инфекционную желтуху . Другое ее название - болезнь Боткина, которая может перейти в цирроз печени и вызвать затруднение венозного оттока, а как следствие - расширение вен таза, нижних конечностей. При выявлении этой связи тактика и лечение будут другими.

Физикальные методы. Данные, полученные при объективном осмотре, целесообразно выделить. Методичность обследования та же: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация .

Осмотр. Больной стоит на кушетке, ноги полностью обнажены , несколько раздвинуты и ротированы кнаружи для удобства осмотра бассейна большой подкожной вены , которая проходит по внутренней поверхности конечности. Обращаем внимание на окраску кожи, особенно голени , где при патологии вен нередко выявляются участки бурого цвета (гиперпигментация), наличие язв, трещин, расчесов (экскориаций), неровность ногтевых пластинок. Наконец именно в положении больного стоя более четко контурируются варикозно расширенные вены. Отмечаем характер расширения - в виде отдельных узлов, змеевидные, цилиндрические. Чаще всего расширена большая подкожная вена на бедре и голени, однако, может быть расширение и по ходу малой подкожной вены по задней поверхности голени. Нередко можно заметить расширение внутрикожных мелких вен в виде сеточки на стопе и в области голеностопного сустава. При наличии острого воспаления можно выявить участки покраснения кожи по ходу вены. Важно отметить наличие или отсутствие отеков, четкость контуров суставов. Необходимо продолжить осмотр вен и на передней брюшной стенке. При тромбозе вен таза или нижней полой вены и достаточно длительном анамнезе в надлобковой области и боковых областях живота можно выявить обильную венозную сеть вновь развившихся коллатералей. Это важно для правильной топической диагностики.

Пальпация. При пальпации по ходу измененных вен можно выявить участки уплотнения в виде шнура. При этом определяем наличие или отсутствие болезненности. Важным для диагностики тромбоза глубоких вен голени является симптом Холдена - болезненность при сдавливании икроножных мышц в переднезаднем направлении и отсутствие болезненности при боковом сдавлении. Обязательным является определение движений и чувствительности в пальцах, наличие пульсации на артериях стоп.

Перкуссия. В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике между бедренной грыжей и варикозным расширением вен в этой зоне . При этом перкуторно определяется тимпанит при наличии кишки в бедренной грыже, при варикозных венах всегда будет притупление.

Аускультация. Выслушивание по ходу измененных вен и артерий позволяет заподозрить наличие артерио - венозных соустьев. При этом прослушивается характерный шум по типу «кошачьего мурлыкания». Если же имеется только патология вен, шумы не выслушиваются.