МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА хирургических болезней

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УФА - 2011

I. Схема истории болезни хирургического больного

1. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, профессия, дата поступления, клинический диагноз, дата операции, название операции, дата выписки.

2. Основные жалобы больного.

3. Анамнез болезни (anamnesis morbi). Подробное изложение в хронологическом порядке возникшего острого или хронического заболевания или повреждения. Указание места, времени (год, число, часы, минуты) заболевания или повреждения. Характерные особенности развития болезни и применявшегося лечения до поступления в стационар. Выявление механизма повреждения и характера первой хирургической помощи.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae). Социальное положение семьи, в которой родился больной. Развитие в детском возрасте. Начало трудовой деятельности. Образование, материально – бытовые условия. Перенесённые инфекционные заболевания, ранения, контузии, повреждения, операции. Семейное положение (для женщин – краткий гинекологический анамнез). Семейный анамнез (злокачественные опухоли, психологические заболевания, сифилис). Вредные привычки (курение, потребление спиртных напитков).

5. Объективные данные (status praesens). Состояние и положение больного или пострадавшего. Конституционный тип. Кожные покровы и видимые слизистые. Тургор кожи. Степень развития подкожной клетчатки. Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, субпекторальные, кубитальные, паховые и бедренные). Степень развития мышечной системы. Костно–связочный аппарат (функции позвоночника, а также крупных и мелких суставов, врождённые и приобретённые дефекты, длина и окружность конечностей, линии Розер–Нелатона, Шумахера и т. п). Тип головы, зрение, обоняние, вкус. Шея. Длина, окружность, пульсация сонных артерий, размеры щитовидной железы.

Дыхательная система. Дыхательные экскурсии грудной клетки. Окружность ее при максимальном вдохе и выдохе. Размеры эпигастрального угла. Пальпация ребер. Перкуссия и аускультация. Границы правого и левого легкого. Проба Штанга. Проба Саабразе.

Сердечно-сосудистая система. Границы сердца. Перкуссия и аускультация. Тоны сердца. Пульс на лучевых, плечевых, височных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях, а также на артериях тыла стопы и на брюшной аорте. Характеристика пульса. Артериальное давление. Венозная система (варикозное расширение вен нижних конечностей, пищевода, геморроидальные узлы и т. п.). Группа крови больного.

Живот и его конфигурация. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Пальпация, перкуссия и аускультация живота. Исследование белой линии живота, пупка и наружных паховых колец. Границы печени и селезёнки. Функции пищеварительного аппарата.

Функции мочеполовой системы. Пальпация почек и мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого.

Нервная система. Типы нервной системы по И. П. Павлову

• сильный, неуравновешенный – холерик,

• сильный, уравновешенный, подвижный – сангвиник,

• сильный, уравновешенный, инертный – флегматик,

• слабый, заторможенный – меланхолик.

Поведение больного. Его характер. Сон. Дермографизм. Рефлексы (ресничный, корнеальный, зрачковый, глоточный, подошвенный и др.). Психика больного.

6. Местные признаки заболевания (status localis). Топографоанатомичес-кая локализация очага и исчерпывающая клиническая картина (симптоматология).

7. Лабораторные исследования. Минимум – анализ крови, РОЭ, анализ мочи и кала, остальные –анализ мокроты, пунктатов – по показаниям. Специальные исследования. Минимум – рентгеноскопия грудной клетки, остальные – ЭКГ, основной обмен, спирометрия, гистологические, эндоскопические – по показаниям.

8. Обоснование клинического диагноза исходя из анамнеза, объективного исследования и данных лабораторного и специального исследований.

9. План лечения (консервативного, хирургического).

10. Дополнения к истории болезни оперируемых больных.

10.1. Показания и противопоказания к операции (экстренной или плановой).

10.2. Подготовка больного к операции (подготовка нервной системы и психики больного, подготовка внутренних органов).

10.3. План операции (вид обезболивания, ход операции, переливание крови во время операции или раствора глюкозы и др. препаратов, периодическое измерение кровяного давления, использование электроножа, электроотсоса, применение антибиотиков, кислорода, углекислоты и др.).

10.4. Операция (дата, подробное описание хода операции с указанием её особенностей, встретившихся затруднений и возникших осложнений). Борьба с осложнениями. Макроскопическое описание препарата. Операционный диагноз. Продолжительность операции.

10.5. Послеоперационный период (уход, борьба с послеоперационными болями и обезболиванием организма). Профилактика осложнений со стороны сердечно–сосудистой системы, органов дыхания, желудочно–кишечного тракта и мочеполовой системы. Положение больного. Диета. Дыхательная гимнастика. Активное положение больного в постели. Раннее вставание. ЛФК, массаж, заживление раны первичным или вторичным заживлением, физиотерапия, и т. п.

В истории болезни неоперируемых больных обосновать показания и противопоказания к неоперативным способам лечения, рентгенотерапии, химиотерапии, физиотерапии, ЛФК, лекарственной патогенетической или симптоматической терапии), наметить конкретный план лечения избранными средствами.

11. Дневник истории болезни по форме:

Дата	Течение болезни	Назначение
Отметить каждое посещение больного	В телеграфном стиле излагаются жалобы, анамнез за время после предыдущего посещения и объективные данные с акцентом на местные признаки заболевания и другие ведущие признаки заболевания	Диета, режим, назначе-ния по уходу, диагности-ческие лечебные назна-чения, лекарственные, физиотерапевтические, ЛФК и др.

12. Исход (выздоровление, улучшение, без заметных перемен, смерть).

13. Прогноз (для жизни, для функций органов и систем, для восстановления общей и профессиональной трудоспособности).

14. Эпикриз (этапный, выписной, посмертный). В телеграфном стиле указываются фамилия, возраст, номер истории болезни, когда поступил, с какими жалобами и основными объективными признаками болезни, какой установлен диагноз, какое проведено лечение и какие получены результаты. Если больной выписывается, то с какими рекомендациями.

15. Указатель использованной литературы (в алфавитном порядке, придерживаясь такой последовательности: инициалы автора, название работы, где напечатана, год издания, том, номер, страницы).

16. Приложения (температурная кривая, рисунки, фотографии и т. п.).