VII. Грудная хирургия.

1. Техника общего обследования.

Обследование сердца и легких представляет собой раздел терапевти­ческой диагностики. Поэтому мы ограничимся общим представлением, необходимым для хирургического обследования.

Из анамнеза необходимо выяснить перенесенные заболевания:

• воспаление легких, плеврит и другие, "затемнение" легких. У боль­ных пожилого возраста, особенно у курильщиков, рецидивирующая пневмония часто служит первым симптомом бронхиального рака;

• какое проводилось лечение: консервативное, курортное, лечебный пневмоторакс, дренажи. Способ лечения зачастую может дать указания на характер заболевания, особенно перенесенный туберкулез, что имеет значение, если больной не осведомлен о своем диагнозе;

• открытые ранения груди или ушибы грудной клетки.

Из настоящих жалоб необходимо выяснить:

• трудоспособность,

• расстройство дыхания,

• астма,

• мокрота,

• кровохарканье,

• боли в груди.

Из анамнеза также необходимо выяснить:

• стенокардия,

• перенесенный инфаркт миокарда,

• приступы сердечной астмы,

• гипертония,

• операции на сердечно-сосудистой системе.

При осмотре обращают внимание на частоту и ритм дыхания. При этом удается обнаружить одышку и патологическое дыхание. Тип дыхания определяется частотой, глубиной отдельных дыхательных движений и частотой промежутков между ними. При тяжелом кровотечении расстройство дыхания вызвано недостаточностью кислорода и выражается нехваткой воздуха. Оно проявляется углублением и учащением отдельных дыхательных движений. Углубление дыхания без его учащения может быть обусловлено ацидозом (дыхание Кустмауля). Боль, уменьшение дыхательной поверхности легких и сердечная недостаточность ведут к поверхностному учащенному дыханию. При мозговой патологии наблюдается периодическое дыхание (Чейна-Стокса). При грудной травме и столбняке цианоз и патологический тип дыхания могут быть вызваны нарушением дыхательной механики. Щадящее дыхание отмечается при боли, гемо- и пневмотораксе, оно выражается в ограничении дыхательных экскурсий грудной стенки. Опасно парафональное дыхание, которое возникает при двойном множественном переломе ребер.

При пальпации проверяют вначале двумя пальцами срединное положе­ние трахеи под вырезкой грудины. Затем врач кладет руки сзади на плечи больного, большие пальцы на позвоночник. Заставив больного вздох­нуть, можно определить экскурсию груди. После этого определяют верхушечный толчок сердца, и положив руки ладонной стороной сзади на груд­ную клетку, заставив больного сказать "94", голосовое дрожание.

При перкуссии средний палец левой кисти кладется на грудь больно­го. Согнутым указательным пальцем правой руки врач производит умерен­ное постукивание по среднему пальцу левой кисти. При этом возникает звук, который оценивается прежде всего в сравнении с противоположной стороной.

При аускультации выслушивают легкие последовательно сзади, спере­ди и с боков. При этом врач просит пациента медленно и глубоко дышать открытым ртом. Нормальный звук при выслушивании называют везикулярным дыханием. При этом звук вдоха без перерыва переходит в более короткий и тихий звук выдоха.

При бронхиальном дыхании фазы вдоха и выдоха приблизительно одинаковой продолжительности, они громче и грубее, чем при везикулярном и разделены короткой паузой. При бронховезикулярном дыхании нет перерыва между фазами вдоха и выдоха, при этом звук выдоха и мягче, чем звук вдоха. При астматическом дыхании выдох удлиняется. Кроме того выслуши­ваются хрипы (сухие - свистящее дыхание – слизь, влажные - жидкость), крепитация (расправление альвеол), амфорическое дыхание (звонкое дыха­ние при образовании полости), бронхофония (выслушивается в то время, когда больной произносит шепотом "66") и шум трения плевры.