30% Умерших от инфаркта миокарда. При подагре перикардит связывают с

микротравмами, отложениями солей.

Перикардит при острых лейкозах обусловлен повреждением перикарда

лейкозными клетками или кровоизлияниями в перикард. При хронических лей­

козах очаги патологического кроветворения возникают в сердце почти в поло­

вине случаев, иногда они образуют узелковые разрастания или инфильтрируют

оболочки. В отдельных случаях перикардит развивается при лимфогранулема­

тозе и некоторых лимфомах.

Перикардит при опухолях обычно связан с ростом злокачественных новооб­

разований, исходящих из перикарда или прорастающих его извне. Доброкаче­

ственные опухоли редко бывают причиной перикардита, за исключением ге-

мангиом серозного перикарда, осложняющихся гемоперикардом, который мо­

жет привести к развитию перикардита.

Лучевые перикардиты при острой лучевой болезни возникают в результа­

те развития мелких множественных кровоизлияний в обе пластинки перикар­

да с последующим формированием в ряде случаев серозно-фибринозного пе­

рикардита. У больных, которым проводилась лучевая терапия на область сре­

достения и левую половину грудной клетки, перикардит обнаруживается в сроки

от 6 мес. до 3 лет после облучения в дозах 2500-4000 Рад.

Уремический перикардит. До эры гемодиализа частота уремических пери­

кардитов составляла 35-50% и возникала у больных с почечной недостаточно­

стью, обычно в терминальных ее стадиях. Уремический перикардит бывает су­

хим, серофибринозным или геморрагическим. Состояние может быть трудно-

диагностируемым, поскольку наличие кардиомегалий и застойной сердечной

недостаточности нередко направляет диагностический поиск по другому рус­

лу. С применением диализа частота перикардитов у почечных больных снизи­

лась до 10%. Возникновение перикардита не всегда соответствует высокому

уровню гиперазотемии и связано, по-видимому, с выделением серозными обо­

лочками, в т.ч. перикардом, различных токсических веществ, накапливающих­

ся в организме. Острый перикардит наблюдается и у больных, находящихся на

гемодиализе; у них часто развивается гемоперикард, что связывают с гепари-

низацией, проводимой на фоне уремии. Эти формы протекают особенно тяже­

ло, приводят к тампонаде, а в последующем - к констрикции сердца. Если уре­

мический перикардит не исчезает несмотря на интенсивный диализ в течение

7-10 дней показан перикардиоцентез или перикардэктомия.

Иммуногенные перикардиты обусловлены изменениями иммунной систе­

мы организма под влиянием разных причин. Общим для всех перикардитов этой

группы является участие в их патогенезе реакций антиген - антитело, что пред­

полагает предварительную сенсибилизацию организма экзоаллергенами (не­

инфекционной либо инфекционной природы) или эндоаллергенами, которыми

могут быть и измененные собственные ткани организма.

Аллергические перикардиты наблюдаются в ряде случаев после введения

сывороток (противостолбнячной и др.), при применении некоторых лекарств

при сенной лихорадке, как проявление синдрома Леффлера.

Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой бо­

лью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый

срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или ал-

лергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с

образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими

проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.

Специфические бактериальные перикардиты распознают по общему сим-

птомокомплексу заболевания, они всегда трудны для этиологической диагнос­

тики при изолированном поражении перикарда. Между тем в ряде случаев из

всех серозных оболочек поражается один перикард.

Туберкулезный перикардит наиболее часто развивается при ретроградном

проникновении бацилл в перикард по лимфатическим путям из средостенных и

трахеобронхиальных лимфоузлов. Различают две формы поражения: туберку­

лезный перикардит и туберкулез перикарда. Под последним понимают высыпа­

ние специфических бугорков без образования выпота: милиарный туберкулез.

жемчужница, туберкулома перикарда. О туберкулезном перикардите говорят при

наличии выпота, спаечного процесса или обызвествлений. В патогенезе туберкулезного перикардита преобладают инфекционно-аллергические механизмы.

Туберкулезный перикардит возникает чаще улиц с гиперэргическим тубер­

кулезным процессом другой локализации или у перенесших туберкулез в про­

шлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температу­

ра, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное,

внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады.

Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повы­

шениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови ("хо­

лодное" течение). Миокард не вовлекается в процесс, и ЭКГ-изменения не воз­

никают. Придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки

рентгенологически удается обнаружить участки обызвествления.

Лечение противотуберкулезными препаратами обычно эффективно. Боль­

шое влияние на снижение смертности от туберкулезного перикардита оказало

применение химиотерапии. До ее применения смертность в остром периоде

составляла от 80 до 90 процентов, а в период констриктивного перикардита и

милиарного туберкулеза 10-20 процентов.

Химиотерапию рекомендуется вести четырьмя преапаратами изониазид

(Isoniazid), пиразинамид (Pyrazinamide) рифампицин (Rifampicin, син Бене-

мицин, Рифампор) и стрептомицин (Streptomycin). Терапия должна продол­

жаться от 9 до 18 месяцев. Кортикостероиды могут применяться для снижения

воспалительной реакции и увеличения реабсорбции перикардиальной жидко­

сти. Обычно назначается преднизолон (Prednisolon) (80 мг) или эквивалент­

ная доза другого глюкокортикоида на период от 6 до 8 недель. В отдельных

случаях для предупреждения развития констриктивного перикардита может

быть проведена перикардэктомия.

Амфотерицин В (Amphotericin В) или другие препараты, применяемые при

системных микозах, могут применяться для лечения грибковых перикардитов.

В очень редких случаях этот препарат применяется для лечения гистоплазмен-

ных перикардитов.

Поддерживающая терапия в острой фазе инфекционного процесса включа­

ет назначение кислорода, мероприятия по снижению давления наполнения

желудочков и изопротеренол (Isoproterenol) для улучшения систолического

опорожнения желудочков. Препараты дигиталиса и диуретики должны приме­

няться с крайней осторожностью и только в случае сниженной миокардиаль-

ной функции. Насторожить врача на заинтересованность миокарда в патологи-

часком процессе могут повторные ЭКГ, которые выявляют перегрузку желудоч­

ковых камер, нарушения процесса реполяризации, суправентрикулярные и же­

лудочковые аритмии. Поскольку при туберкулезном перикардите, даже на фоне успешного тера­

певтического лечения, очень высок риск последующего развития констриктив­

ного перикардита, многие исследователи сходятся во мнении о необходимости

раннего проведения перикардэктомии во избежание более тяжелой операции

по удалению кальцинированного или фиброзного перикарда.

Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различны­

ми повреждениями сердечной сорочки: постинфарктный, посткомиссуротом-

ный, постперикардотомный.

Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими,

иногда бурными проявлениями возникает на 3-й неделе острого инфаркта мио­

карда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к

антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться

в широком временном диапазоне - от 10 дней до 2 лет после инфаркта в зависи­

мости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном

инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.

Аналогичные патогенетические механизмы и сходное клиническое течение

имеют посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический синд­

ромы. Все эти варианты аутоиммунных перикардитов могут протекать с одновре­

менным плевритом и очаговой пневмонией, с высокой температурой в течение

нескольких дней. При рецидивах альтерогенного синдрома у больных может от­

сутствовать центральный его клинический признак - шум трения перикарда, если

произошла облитерация сердечной сорочки. В этих случаях об активизации про­

цесса говорят боль, изменения ЭКГ и другие признаки рецидива постинфарктно­

го (или постперикардотомного) синдрома, в том числе процессы внесердечной

локализации - очаговая пневмония, плеврит, артрит. В крови обнаруживают эози-

нофилию, выпот тоже содержит много эозинофилов, стерилен. Эффективно ле­

чение кортикостероидными препаратми (диагностика ex juvantibus).

Постперикардиотомический синдром наблюдается у больных, перенесших кар-

диохирургическую операцию, затрагивавшую полость перикарда. Обычно наблю­

дается у взрослых больных, но описан ряд случаев и у детей. Примерно у 30%

больных, перенесших перкардиотомию, через 1-4 недели после операции наблю­

дается атака острого экссудативного перикардита, сопровождаемая лихорадкой.

Максимально отсроченные сроки появления постперикардиотомического синдро­

ма - б месяцев. Обычно наличие перикардиального выпота сопровождается нали­

чием экссудата в плевральной полости. В клиническом анализе крови отмечается

умеренный полиморфонуклеарный лейкоцитоз. У всех больных при иммунологи­

ческом исследовании определяется наличие антикардиальных антител и у 70% -

наличие антител к вирусам Коксаки В, аденовирусам или цитомегаловирусам.

Лечение заключается в предписании строгого постельного режима и назначе­

нии ацетилсалициловой кислоты (Acetylsah'cylic acid) в дозе 120 мг/кг/сут.

Если острая атака перикардита снята, лечение может быть постепенно отменено

в течение 6 недель. Более быстрая отмена препарата приводит к повторным ата­

кам перикардита, которые наблюдаются у 10-15% больных. Если не получен от­

вет на терапию салициловой кислотой (Acetylsalkylk acid) и количество жид­

кости в перикарде увеличивается, показано назначение преднизолона

(Prednusolon) в дозе 1-2 мг/кг с постепенной отменой в те же сроки.

Перикардит при системной красной волчанке развивается в 25% случаев,

при аутопсии обнаруживается в 62%. Перикардит чаще возникает у девушек,

протекает в виде сухого, экссудативного (чаще геморрагического) или адгезив­

ного процесса. Как правило, одновременно отмечаются плеврит и пневмонит.

Иногда перкардит возникает раньше других проявлений системного заболева­

ния, начинается остро, характеризуется упорным рецидивирующим течением. В

перикардиальной содержимом определяется полиморфонуклеарный лейкоци­

тоз, нормальное или пониженное содержание глюкозы. Наряду с этим обнару­

живаются аутоантитела (антинуклеарные антитела). Для волчаночного перикар­

дита не характерно развитие тампонады и констриктивного перикардита.

Появление жидкости в перикарде обычно сопровождается значительным

повышением температуры у больного. Лечение состоит в назначении нестеро­

идных противовоспалительных препаратов преднизолона (Prednisolon). Сле­

дует отметить, что выпот в полости перикарда может длительное время перси-

стировать даже при исчезновении других симптомов на фоне назначения пред­

низолона. Необходимость в проведении перикардиального дренажа возника­

ет редко.