Лечение больных констриктивным перикардитом

Лечение констриктивного перикардита только хирургическое. Медикамен­

тозную коррекцию проводят при невозможности оперативного лечения и в

период подготовки к операции.

В порядке подготовки к операции кардиолиза проводят энергичное этиот-

ропное и неспецифическое лечение при необходимости подавить активный вос­

палительный процесс. Для уменьшения явлений недостаточности кровообра­

щения, ликвидации отеков и асцита, снижения венозного давления (хотя бы до

уровня 180-220 мм вод. ст.) назначают полупостельный режим, диету, бедную

натрием, эффективные комбинации мочегонных средств. При длительном течении заболевания и низкоамплитудной ("низковольтажной") ЭКГ применяют

внутривенные введения строфантина (по 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора в 10 мл

раствора глюкозы 1-2 раза в сутки), кофеин, кордиамин. Назначают витамины,

седативные средства, а у больных с дистрофической формой перикардита до­

биваются улучшения белкового состава крови путем переливания белковых

препаратов, кровезаменителей.

При констриктивных перикардитах большое значение имеет определение

объема перикардэктомии. В прошлом хирурги исходили из ошибочных пред­

ставлений о необходимости освобождения от рубцовой ткани устья полых вен.

Между тем причина недостаточности кровообращения при констриктивном пе­

рикардите всегда одна - гиподиастолия желудочков. Именно жесткое ограни­

чение объема крови, который способны вместить желудочки, приводит у этих

больных к ретроградным застойным явлениям в большом круге кровообращения. Хотя рубцы в области устьев вен и предсердий бывают при пахиперикар-

дите не меньше, чем вокруг желудочков, они хотя и деформируют их, но прито­

ку крови к желудочкам не мешают. Зондирование полостей сердца, проведен­

ное у многих десятков больных констриктивным перикардитом, доказывает, что

сдавления полых вен не происходит, градиента давлений между полыми вена­

ми и правым желудочком не бывает. В начале периода расслабления давление

в желудочках падает особенно резко - из-за снижения их диастолического то­

нуса возникает протодиастолический провал. Волна крови из предсердий и вен

беспрепятственно под высоким давлением устремляется в желудочки и сразу

заполняет их, период быстрого наполнения желудочков укорочен. Поэтому, как

уже упоминалось, флебограмма при констриктивном перикардите всегда ха­

рактеризуется крутыми волнами и глубокими коллапсами, а на ФКГ вместо III

тона появляется мощный тон броска (перикард-тон), который возникает на 0,03-

0,05 С раньше, чем нормальный III тон, он означает конец эффективного на­

полнения желудочков. Высокое давление в полости правого желудочка уста­

навливается к середине фазы диастолы, затем его кривая характеризуется те-

ледиастолическим плато, уровень которого равен показателям венозного дав­

ления. Зондированием правых отделов сердца и при эхокардиографии доказа­

но [Tanaka С. et al., 1979], что у части больных констриктивным перикардитом

конечное диастолическое давление в правом предсердии и желудочке превышает давление в легочной артерии, особенно в период систолы гипертрофиро­

ванного предсердия, полулунные клапаны легочной артерии открываются, от­

ток крови из правого желудочка в легочную артерию начинается в пресистолу

(соответственно волне "а" флебограммы). Этот механизм временно может вос­

полнять резкое снижение выброса из правого желудочка. По изложенной при­

чине единственной задачей хирурга при констриктивном перикардите являет­

ся освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого. Рас­

ширение перикардэктомии ухудшает ее исходы, поскольку основной опаснос­

тью хирургического вмешательства является ранение тонкостенных отделов

сердца и крупных вен, а послеоперационная летальность зависит главным об­

разом от острой дилатации и сократительной недостаточности желудочков в

связи с утратой ими диастолического тонуса за время длительного сдавления

[Углов Ф. Г., Самойлова М. А., 1962; Колесников И. С. и соавт., 1964].

Послеоперационный период у больных, перенесших перикардэктомию, неред­

ко протекает тяжело, больным требуется регулярное лечение сердечными гликози-

дами,они крайне плохо переносят инфузионную терапию. Положительный эффект

вмешательства сказывается в полной мере только после 4-6 мес планомерной ре­

абилитации. Чем тяжелее нарушения, обусловленные констриктивным перикар­

дитом, чем длительнее анамнез заболевания, тем больше опасность широкой пе­

рикардэктомии. При констриктивных вариантах панцирного сердца, когда техни­

ческие трудности операции затруднены, лечебный эффект успешнее достигается

фенестрацией обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно

левого, чем поисками радикального решения. Левый желудочек сердца начинает

активно расширяться в диастолу в направлении сформированных в капсуле окон,

постепенное смещение межжелудочковой перегородки способствует увеличению

движений также правого желудочка, объем кровообращения возрастает, обеспе­

чивая увеличение толерантности больного к физическим нагрузкам.

Отдельные формы перикардитов

Вирусные перикардиты возникают чаще, чем их удается верифицировать.

Во время эпидемии гриппа в 1918-1920 гг. ("испанка") у каждого четвертого

умершего обнаруживали перикардит (обычно вирусно-бактериальной природы).

В последние десятилетия хорошо изучен перикардит, вызываемый вирусом гриппа

группы А или В. Поражение сердца при гриппе (обычно миоперикардит) может

выступать на первый план и при отсутствии специальных серологических и виру­

сологических исследований, что квалифицировалось как идиопатический, ост­

рый неспецифический или доброкачественный перикардит.

Возбудителем острого перикардит может быть вирус Коксаки, причем в ряде

случаев симптомы перикардита являются главенствующими в проявлениях бо­

лезни. Напротив, при инфекционном мононуклеозе, хотя сердце поражается

часто, перикардит возникает редко.

Описаны случаи перикардита при натуральной оспе, эпидемическом паро­

тите, ветряной оспе, аденовирусных инфекциях.

Предполагалась вирусная этиология так называемого острого доброкаче­

ственного или идиопатического перикардита, который в качестве особой фор­

мы был описан Барнсом и Борчеллом в 1942 г. Вирусная природа заболевания

допускалась ввиду отсутствия микробного возбудителя и с учетом того, что та­

кому перикардиту обычно предшествует инфекция верхних дыхательных пу­

тей. С расширением диагностических возможностей случаи идиопатического

перикардита нашли различное этиологическое объяснение: часть из них имеет

аллергическую природу.

В настоящее время предполагается вирусная этиология острых неспецифи­

ческих перикардитов, поскольку возникают они, как правило, после перене­

сенной острой респираторной инфекции. В некоторых случаях может быть оп­

ределен конкретный возбудитель. Перикардит, как правило, возникает отсро-

ченно, его появление сопровождается лихорадкой, анорексией, болью в обла­

сти сердца. У детей отмечается также одышка и тахикардия. В анализе крови -

полиморфонуклеарный лейкоцитоз. На ЭКГ - снижение вольтажа желудочко­

вого комплекса, ишемические изменения, нередко - признаки перегрузки пред­

сердий. В большинстве случаев выпот в перикард небольшой. Возникновение

тампонады сердца или констриктивного перикардита отмечается крайне ред­

ко. Обычно даже без лечения наблюдается самопроизвольное выздоровление

через 2-4 недели.

Лечение симптоматическое. Назначают нестероидные противовоспалитель­

ные средства: Ibuprofen (Motrin, Ibuprin) в дозе 10 мг/кг в сутки; Naproxen (Aleve,

Anaprox, Naprosyn) в дозе детям старше двух лет - 10 мг/кг в сутки в 2 приема.

Diclofenac sodium (Cataflam, Voltaren) - 1-3 мг/кг в сутки в два приема.

Indomethacin (Indocin) - 0,3-3 мг/кг в сутки в 3 приема.

В пору высокой заболеваемости ревматизмом признаки перикардита появ­

лялись обычно на 1-2 неделе суставной атаки, при рецидивах полиартрита - на

3-4 неделе. При кардиальной форме ревматизма перикардит развивается с пер­

вых дней клинических проявлений болезни. Большие перикардиальные выпо­

ты представляют исключение, тампонада сердца у взрослых почти никогда не

развивается. Увеличение границ тупости обусловлено не только накоплением

выпота, но и дилатацией самого сердца. Выпотной перикардит при ревматизме

служит неблагоприятным прогностическим признаком, особенно если выпот

становится геморрагическим.

Ревматический перикардит - относится к проявлениям серозита. Ревмати­

ческую этиологию перикардита можно на основании сопутствующего миокарди­

та, полиартрита и других клинических проявлений ревматизма, удлинения ин­

тервала PQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличе-306 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

ния содержания у-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрепто-

лизина. В картине крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Вовлечение перикарда при ревмокардите обозначает высокую степень ак­

тивности процесса и дает основание диагностировать ее III степень (панкар-

дит). Сухой перикардит встречается при ревматизме втрое чаще, чем экссуда­

тивный. При обострении ревматического процесса возникает лихорадка. Шум

трения перикарда выслушивается в 3-4-м межреберье слева у основания серд­

ца, по характеру - скребущий, царапающий, мягкий или грубый, но никогда не

бывает дующим. Усиливается он либо во время систолы, либо диастолы, иногда

воспринимается пальпацией. Лучше выслушивается при наклоне тела впереди

при надавливании на грудную клетку в области шума стетоскопом. Аускульта-

тивные данные чаще кратковременны.

В редких случаях перикардит при ревматизме может возникать изолирован­

но, без вовлечения миокарда и эндокарда. Развитие тампонады сердца и кон­

стриктивного перикардита крайне редко.

Лечение перикардита при ревматизме включает назначение курса пеницил­

линотерапии, даже если в посевах отсутствует чувствительность бета-гемоли­

тического стрептококка группы А к антибиотикам группы пенициллина. Обыч­

ная доза - 600,000 ед. два раза в день прокаинпенициллина или 1,200,000 ед.

один раз в день бензилпенициллина. Курс - 10 дней. Если у больного имеется

аллергия на пенициллин, назначают эритромицин 1 г/сутки per os на 10 дней.

Сразу после окончания курса антибиотикотерапии начинают профилактичес­

кое введение антибиотиков по схеме: внутримышечно бензилпенициллин