Острые формы перикардитов

Сухой фибринозный перикардит (Pericarditis sicca, s. fibrinosa)

Даже при распространенном сухом перикардите значительные поверхности перикарда сохраняют способность к всасыванию, функциональную активность и не вовлечены в воспалительный процесс.

Наиболее частой причиной его развития является ревматизм. Развивается он в детском и юношеском возрасте от 8 до 20 лет. Изменения перикарда чаще локализуются у основания сердца, фибрин откладывается на поверхности перикарда слоем в виде ворсинок, образуя ворсинчатое сердце. Примесь жидкого экссудата невелика. Воспалительные изменения могут привести к развитию сращения листков перикарда - слипчивый перикардит.

Клиника

Жалобы детей больных сухим перикардитом обычно связаны с ощущением тупой однообразной боли слева от грудины. Боль при перикардите имеет более постепенное начало, однообразна, продолжается в течение нескольких часов, снимается или временно ослабевает при применении ненаркотических анальгетиков. Боль в области сердца самая различная по характеру: острая, режущая, сверлящая, колющая. Иногда тупая, неясная. Движение головой кверху (симптом Перке), повороты туловища усиливают боль. Боль усиливается в положении на спине, на левом боку, ослабевает в положении сидя с наклоном вперед. Иногда определяется болезненность при надавливании на левое грудинно-ключичное сочленение что свидетельствует о раздражении диафрагмального нерва. В этом случае может наблюдаться икота и даже рвота. Выраженная перикардиальная боль сопровождается рядом рефлекторных реакций: снижением АД, тахикардией, тахипноэ. При базальном перикардите с вовлечением в процесс диафрагмы боль усиливают кашель, глотание, пальпация области сердца. Иногда боль может быть настолько интенсивной, что напоминает таковую в ситуациях острого живота, расслоения аорты и инфаркта миокарда. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание, сближающие картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита. Характерна зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела. Ребенок не может сделать глубокого вдоха, дышит поверхностно и часто.

Ограниченные фибринозные перикардиты могут быть безболевыми.

Данные физикального обследования

Большое диагностическое значение имеет шум трения перикарда, который у детей, находящихся под врачебным наблюдением, позволяет устанавливать даже безболевые формы перикардита. На высоте боли шум трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отличимым от короткого систолического шума. По мере усиления шума трения обычно ослабевают болевые

ощущения. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух- или трехфазным, так как возникает даже при систоле предсердий и в фазу быстрой диастолы. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части.

Отличительный признак перикардиального шума - его плохая проводимость, он "умирает там, где родился". Шум трения перикарда столь же вариабелен как и боль от нежного напоминающего систолический функциональный шум на высоте боли и до грубого со скребущим оттенком при увеличении фибринозных наложений. В последнем случае шум обнаруживаеттрехфазность соответственно систоле предсердий, систоле желудочков и ранней диастоле желудочков ("шум паровоза"), при этом все компоненты шума одинаковы по характеру и интенсивности (признак Траубе). Улучшить выслушивание шума трения перикарда помогают определенные положения пациента и приемы врача. Перикардиальный шум в отличие от плевроперикардиального лучше выслушивается во время выдоха, при наклоне вперед или на левом боку в зоне абсолютной тупости. При достаточной эластичности грудной клетки шум можно усилить надавливанием стетофонендоскопа. Другим функциональным положением, улучшающим выслушивание шума является положение пациента с запрокидыванием головы назад.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, это находит отражение в изменениях ЭКГ.

Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем сегмента ST, за 1-2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец Т. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых происходила динамика сегмента ST.

Такая динамика смещения ST сегмента вверх от изоэлектрической линии с последующим возвращением к изолинии и формированием отрицательного зубца Т может имитировать острый инфаркт миокарда. В отличие от инфаркта миокарда эти изменения происходят конкордантно (однонаправленно) в трех стандартных отведениях и не сопровождаются патологическим глубоким зубцом Q.

Фонокардиография

На ФКГ шум трения перикарда регистрируется как высокочастотный изменчивый и отстоящий дальше от первого тона чем систолический шум.

Шум трения перикарда отличается преобладанием высокочастотных компонентов, изменчивостью в продолжительности и силе, зависимостью от дыхания, причем изменчивы только высокочастотные компоненты, низкочастотные - более постоянны. Перикардиальный шум отстоит от I тона дальше, чем клапанный систолический.

В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения выслушивается всего несколько часов (эпистенокардический), в других - течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих - происходит трансформация в выпотной перикардит.

Эхокардиография

Эхокардиография позволяет обнаруживать небольшие количества жидкого содержимого в перикардиальной полости, которое всегда присутствует при фибринозном процессе.

Экссудативный перикардит (Pericarditis exsudativa)

Выпотной, или экссудативный, перикардит представляет собой обычно следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания. В полости перикарда накапливается жидкость, богатая белком, содержащая лейкоциты, эритроциты, фибрин и др. элементы, типичные для воспалительной экссудации.

Накопление жидкого выпота в перикардиальной полости может происходить также минуя стадию сухого.

Это наблюдается при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллергические) и при первично-хронических "холодных" (туберкулезные, опухолевые).

Данные физикального обследования

При медленном накоплении жидкости внутри резко увеличенной перикардиальной полости грудиннореберная поверхность сердца и его верхушка сохраняют соприкосновение с пристеночной пластинкой серозного перикарда или отделяются от него тонким непостоянным слоем жидкости. Шум трения перикарда исчезает не сразу. Верхушечный толчок сердца смещается вверх от нижней и кнутри от левой границ сердечной тупости.

При больших выпотах перкуторно определяется расширение сердечной тупости во все стороны: влево в нижних отделах до передней и даже средней подмышечной линии, во втором и третьем межреберьях - до срединно-ключичной линии, вправо в нижних отделах (пятое межреберье) - до правой срединно-ключичной линии (признак Ротча), во втором - четвертом межреберьях - несколько меньше, но также латеральнее парастернальной линии. Правая граница тупости при экссудативном перикардите образует тупой угол перехода к печеночной тупости вместо прямого угла в нормальных условиях - признак Эбштейна. Расширяясь также вниз, тупость занимает пространство Траубе - признак Ауэнбруггера. В эпигастральной области может отмечаться выбухание за счет давления выпота и увеличения печени (чаще у детей и при хроническом процессе). Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного: когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2 - 4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Тупость над областью сердца при экссудативном перикардите имеет необычную интенсивность ("деревянная"). Изменяются соотношения между зонами относительной и абсолютной тупости: абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким - признак Потена. При больших выпотах сзади от угла левой лопатки вниз возникает тупость, сливающаяся по подмышечным линиям с тупостью сердца, которая с трудом отличима от возникающей при левостороннем экссудативном плеврите. Однако в пределах тупости усилены голосовое дрожание и бронхофония; дыхание ослабленное, с бронхиальным оттенком. Этот синдром описали Оппольцер (1867) и Эварт (1896). Он обусловлен сдавлением нижней доли левого легкого выпотом, скопившимся кзади от сердца. При наклоне тела больного вперед жидкость в перикарде частично освобождает косую пазуху,

легкое расправляется, тупость под лопаткой исчезает, нормализуется дыхание,

в этой зоне появляются многочисленные крепитирующие и глухие мелкопузырчатые хрипы (признак Пинса).

Тоны сердца при выпотном перикардите остаются четкими и хорошо слышимыми даже при накоплении в перикардиальной полости большого количества выпота, но только, если их выслушивать кнутри от верхушечного толчка; в нижнелевых отделах тупости тоны сердца резко ослаблены, т. к. сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и кзади (равномерное снижение звучности тонов является признаком миогенной дилатации сердца). Шум трения пери­

карда по мере увеличения объема жидкости в полости сердечной сорочки может ослабевать, улавливается только в определенных положениях больного: при запрокидывании головы назад (симптом Герке), а также на вдохе. К поздним проявлениям выпотного перикардита относятся признаки сдавления органов средостения.

Давление перикардиального выпота на трахею может быть одной причин упорного "лающего" сухого кашля. Сдавление пищевода приводит к затруднению глотания, давление на левый возвратный гортанный нерв - к изменениям

голоса. Из-за ограничения подвижности диафрагмы перестает участвовать в

дыхании живот (признак Винтера).

Одним из признаков скопления жидкости в перикардиальной полости считают диссоциацию пульса верхушечного толчка - достаточно полный пульс при слабом толчке. Чаще, однако, верхушечный толчок сохраняется даже при наличии в перикарде большого количества жидкости, хотя и оттесняется от левой и нижней границы перикардиальной тупости (признак Жандрена) выше своего обычного положения. Он определяется в третьем - четвертом межреберье кнутри от срединно- ключичной линии вместо четвертого-пятого межреберья в норме.

По мере развития тампонады сердца все более отчетливыми становятся нарушения кровообращения. Возникает выраженная тахикардия, наполнение

пульса уменьшается. Временами наблюдается альтернирующий пульс. Падает АД, особенно пульсовое. Наполнение пульса при вдохе снижается - этот феномен изучен Куссмаулем и Траубе и получил название парадоксального пульса. А.Добротворский (1884) описал при выпотном перикардите также дифференцированный пульс. Чем выше становится внутриперикардиальное давление, тем более высокие показатели венозного давления (200 мм вод. ст. и больше) регистрируются. Возникает набухание периферических и шейных вен. Характерно, что пульсация шейных вен при этом отсутствует, на вдохе их наполнение увеличивается. Парадоксальный пульс и набухание на вдохе шейных вен Куссмауль описал как двойной инспираторный феномен. Нарастает бледность с выраженной синюшностью губ, носа, ушей. Отечность лица может быть значительно выражена, формируя симптом "консульской головы", "воротника Стокса". Иногда развивается также отек плеча и руки, преимущественное переполнение вен и синюха одной руки, чаще левой (сдавление левой плечеголовной вены). Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень, особенно ее левая доля. Асцит появляется раньше, чем периферические отеки.

Поскольку в определенных положениях происходит частичная разгрузка бассейна верхней полой вены, больной с нарастающей тампонадой сердца принимает характерное положение в постели: он сидит, туловище наклонено вперед, лбом он опирается на подушку (поза Брейтмана) или встает на колени и прижимается лицом и плечами к подушке. При прогрессировании тампонады сердца у больного наступают мучительные приступы слабости, сопровождающиеся малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает страх смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз нарастает, конечности холодны. Временами больной теряет сознание. Экссудативные формы лишь иногда приводят к тампонаде и вынуждают к повторным пункциям. В других случаях процесс трансформируется в преимущественно адгезивный, сдавливающий. При отсутствии этих осложнений течение выпотного перикардита бывает доброкачественным.

Инструментальная диагностика

Рентгенография

Заподозрить наличие жидкости в перикарде можно на основании увеличения размеров "сердечной" тени. Однако поскольку увеличение тени сердца может произойти также вследствие его дилатации, одного установления увеличения "сердечной" тени недостаточно для решения вопроса о накоплении жидкости в перикарде. Сложность заключается в том, что рентгенологически за тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка не различима тень самого сердца.

Ранним рентгенологическим признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является не столько увеличение размеров тени, сколько изменение силуэта "сердечной" тени.

Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота. Характерный признак экссудативного перикардита - ослабление пульсации контура тени. Пульсация аорты остается

четкой. При рецидивирующем течении процесса с образованием спаек рентгенологически может выявляться зубчатость сердечных контуров.

Электрокардиография

На электрокардиограмме определяется низкий вольтаж желудочковых комплексов, деформированный зубец Т.

Эхокардиография

Возможности ранней диагностики острых перикардитов возросли с широким использованием эхокардиографии. Слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде эхо-негативного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда и неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах - характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка в зависимости от дыхательных фаз.

Эхокардиографическая гипердиагностика перикардиального выпота наблюдается при левостороннем плевральном выпоте, у лиц с гигантским левым предсердием при выраженном митральном стенозе, когда образуется дубликатура левого предсердия за левым желудочком, при выраженных жировых отложениях около сердца, при локации просвета крупных сосудов.

Дифференциальная диагностика выпотных перикардитов

Быстрое расширение границ сердца, ослабленный верхушечный толчок и глухие тоны при остром миокардите иногда создают впечатление экссудативного перикардита. При миокардите и дилатационной кардиомиопатии размеры и конфигурация сердечной тени длительное время остаются постоянными, а у больных экссудативным перикардитом отмечается положительная или отрицательная динамика.

Хронические перикардиты

При хронических перикардитах в полости перикарда либо накапливается различное количество жидкости (хронический экссудативный перикардит), либо она зарастает (хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца и сдавливающий, констриктивный перикардит с его разновидностью в случаях обызвествления перикарда - панцирным сердцем).

Хронический экссудативный перикардит

Встречается у детей редко, обычно причина воспаления остается не установленной, однако всегда следует помнить о возможной туберкулезной этиологии. С момента появления экссудата до возникновения жалоб, симптомов заболевания может пройти много месяцев и даже лет. Иногда кардиомегалия обнаруживается случайно при рентгенографии или эхокардиографии.

Дети могут жаловаться на повышенную утомляемость, одышку и неприятные

ощущения в области сердца при физических перегрузках. К разновидности хронического экссудативного перикардита мы относим непрерывно рецидивирующий экссудативный перикардит. Обычно при применении мочегонных препаратов на фоне нестероидной противовоспалительной терапии у таких детей признаки выпота в перикарде исчезают, но появляются вновь при прекращении терапии или спустя непродолжительный период времени (1-2 месяца). Ни в одном случае при наблюдении за такими детьми мы не отметили в анамнезе

указаний на острую стадию процесса

Физикальные данные

Дети с хроническим перикардитом имеют отставание в физическом развитии, имеют диспропорциональное строение. Грудная клетка кажется маленькой на фоне большого живота. Хотя сердечного горба не обнаруживается, можно отметить сглаженность межреберных промежутков. Тургор тканей и подкожно жировой слой снижены. Кожа бледная, при нагрузке появляется периферический цианоз губ, кончика носа, мочек ушей. Печень обычно умеренно увеличена, при пальпации безболезненна. При установленном диагнозе заболевания размеры печени обычно позволяют ориентироваться на эффективность проводимой мочегонной терапии.

Границы сердца значительно расширены в обе стороны. Позиционные пробы не выявляют характерной смещаемости сердечной тупости, как при остром экссудативном перикардите. Размеры сердца при хроническом экссудативном перикардите на протяжении многих лет могут оставаться стабильными ("застывшие" перикардиты). Признаки тампонады сердца в виде одышки, тахикардии, увеличения печени и отечного синдрома длительно отсутствуют при этом варианте хронического перикардита, но их появление служит показанием к хирургическому вмешательству.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

На стандартной ЭКГ определяется синусовая тахикардия, часто неопределенная позиция сердца. Вольтаж желудочковых комплексов обычно нормальный, реже наблюдается его снижение. Обычно регистрируется нарушение процесса реполяризации по типу эпикардиальной ишемии (инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, подъем сегмента ST), реже, более грубые изменения реполяризации миокарда могут свидетельствовать о поражении миокарда - миоперикардите.

Рентгенография

На рентгенограмме сердце имеет трапециевидную конфигурацию с более четко очерченными контурами перикарда. Иногда тень сердца настолько большая, что выполняет практически всю полость грудной клетки.

Эхокардиография

Выявляется картина "плавающего" сердца за счет жидкости, окружающей его со всех сторон.

Иногда при выпотном перикардите приходится дифференцировать его от левостороннего плеврального выпота. Дифференциально-диагностическими критериями являются:

- Перикардиальный выпот обычно не накапливается позади левого предсердия, в то время как плевральный очень часто;

- Большой выпот, определяемый позади левого желудочка при отсутствии спереди, может быть связан с плевральным выпотом;

- Объем плеврального выпота обычно меняется при дыхании, что не наблюдается при перикардиальном выпоте;

- При перикардиальном выпоте появляется Эхо-свободное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой левого желудочка: при плевральном выпоте этой сепарации не наблюдается.

Пункция перикарда требует определенной осторожности у этой категории больных, особенно при сердечной недостаточности. Удаление сразу большого количества жидкости дает декомпрессионный эффект, что значительно увеличивает приток крови к сердцу, дилатацию желудочков. Этим объясняется внезапная смерть после пункции.

Дифференцировать хронический экссудативный перикардит чаще приходится с неревматическими кардитами. В пользу перикардита свидетельствуют удовлетворительное состояние детей, несмотря на кардиомегалию, отсутствие сердечного горба, своеобразная мелодия сердца (I и II тоны отчетливы, но доносятся издалека, откуда-то из глубины), на ЭКГ отсутствуют признаки выраженной перегрузки отделов сердца, нет внутрижелудочковых блокад аритмий, а вольтаж комплексов QRS долго снижен тотально во всех отведениях; на рентгенограмме тень сердца имеет не митральную, как при кардитах, а трапециевидную, треугольную конфигурацию. Решающее значение в диагностике принадлежит эхокардиографии.

Хронический адгезивный перикардит без сдавления сердца может быть исходом различных перечисленных выше острых перикардитов (гнойный, ревматический, посттравматический, постперикардиотомный, уремический и др.)

или сразу возникает как первично хронический. Клинически он себя чаще не проявляет, но при повышенной физической нагрузке возникают неприятные ощущения в области сердца, неадекватная тахикардия, одышка. Назначение сердечных гликозидов, препаратов, улучшающих обменные процессы в миокарде, дает положительный эффект. При клиническом обследовании изменений сердца не выявляется; исключение составляет признак Сейка (Seyk): сохранение размеров абсолютной сердечной тупости на вдохе и "систолический хлопающий плевроперикардиальный тон", воспринимающийся как клик в позднюю часть систолы (результат спаечного процесса). Косвенно позволяют заподозрить слипчивый перикардит данные анамнеза (перенесенный перикардит), плевральные, плевроперикардиальные, плевро-диафрагмальные спайки, реже признаки кальцификации перикарда на рентгенограмме органов грудной клетки. Диагностике помогают результаты эхокардиографического исследования.

Продуктивное соединительнотканное воспаление с формированием рубцовой ткани - длительный торпиднопротекающий процесс квалифицируется как адгезивный перикардит. В большинстве случаев адгезивный перикардит бывает продолжением, заключительной стадией острого перикардита, но иногда его последствия обнаруживаются улиц, не имеющих в анамнезе заболевания, которое могло бы ретроспективно оцениваться как острый перикардит.

В отдельных случаях признаки острого процесса отсутствуют, хронический экссудативный перикардит начинается постепенно и незаметно, появляется небольшая одышка, повышенная утомляемость, тупые боли в области сердца, а в околосердечной полости накапливается выпот, который сохраняется годами.

Нередко адгезивный перикардит протекает с длительной персистенцией жидкости в полости перикарда, с ее частичным осумкованием и последующей организацией и получает наименование экссудативно-адгезивного. Динамика процесса подробно изучена с помощью эхокардиографии.

Острые перикардиты аллергической природы, ревматические, вирусные, не

приводят обычно к развитию адгезивного перикардита, протекают без осложнений и потому получили наименование острых доброкачественных перикардитов. Экссудативно-адгезивные перикардиты с развитием плотных, нарушающих функции сердца рубцов, иногда толщиной до 1-2, даже 3 см являются следствием гнойных, туберкулезных и геморрагических перикардитов.

Внутриперикардиальные спайки обычно мало сказываются на работе сердца. Положение меняется, если внешние спайки и рубцы фиксируют сердце к

позвоночнику, грудной клетке и диафрагме. На вдохе, когда грудная клетка

расширяется и диафрагма опускается, спайки оказывают механическое сопротивление сокращению сердца. При этом происходит ряд изменений в деятель­

ности сердечно-сосудистой системы - появляются экстрасистолия, парадоксальный пульс, одышка. Плевро-перикардиальные сращения не ограничивают сокращений сердца, но ведут к структурным изменениям прилежащих отделов

легочной ткани (маргинальные эктазии и склероз).