1,200,000 Ед. Одна инъекция в месяц. Профилактический курс не менее 6 меся­

цев, но может быть продолжен в связи с особенностями клинической картины

у данного конкретного ребенка.

Препараты салициловой кислоты также назначаются для купирования ост­

рого процесса. Суточная доза не должна превышать 2 г аспирина. Обычно пре­

парат назначается в дозе от 80 до 100 мг/кг/сут. Препарат принимают в тече­

ние всего острого периода заболевания. Минимальный курс лечения 6 недель.

Возможно проведение повторных курсов. Помимо аспирина может быть ис­

пользован ортофен (три раза в день; курс лечения от 1,5 до 6 месяцев) или

делагил (1 раз в день на ночь; взрослым 1 таб., детям от 1/4 до 1/2 таблетки).

Монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами у детей с

ревматическим перикардитом не показана (обязательно должен быть подклю­

чен преднизолон (Prednisolon) и антибиотикотерапия).

В качестве противовоспалительной терапии может быть использован пред­

низолон (Prednisolon) в дозе 1-2 мг/кг/сут. Он особенно эффективен у боль­

ных с застойной сердечной недостаточностью, которым должен назначаться

обязательно.

Дигоксин может быть назначен больным с ревматическим миоперикарди-

том в случае выраженного снижения сократительной способности сердечной

мышцы. Препарат назначается только в поддерживающей дозе (доза насыще­

ния не дается), поскольку очень велик риск токсических проявлений дигитал и-

зации.

Гнойный перикардит встречается относительно редко и развивается у боль­

ных с острым септическим заболеванием, воспалением легких, эмпиемой плев­

ры. При этом необходимо учитывать, что картина основного заболевания мо­

жет маскировать клинические черты перикардита. Однако выявленные при

тщательном обследовании больного одышка, цианоз, отек кожи в области сер­

дца, венозные коллатерали на груди, ограничение подвижности верхнего отде­

ла живота, болезненность при надавливании в эпигастрии, во время вдоха па­

радоксальный пульс, выраженная абсолютная тупость сердца, увеличенная,

застойная печень и данные рентгенологического исследования помогают уста­

новить правильный диагноз.

Гнойный перикардит обычно возникает как осложнение септического очага

в легких (пневмония, эмпиема), а также на фоне септицемии или после прове­

денного кардиохирургического вмешательства. Заболевание имеет острое на­

чало с фебрильной лихорадкой, значительным полиморфонуклеарным лейко­

цитозом и тяжелой интоксикацией. Симптомы заболевания могут быть несколько

сглажены, если больной получал антебактериальную терапию по поводу пер­

вичного гнойного очага. Обычно именно у таких больных очень часто развива­

ется тампонада сердца.

Терапия гнойных перикардитов включает в себя следующие основные мо­

менты:

1) Создание перикардиальной декомпрессии и открытого дренажа.

2) Назначение антибактериальной терапии.

3) Назначение интенсивной поддерживающей терапии.

Большинство исследователей считают, что около половины детей с гнойным

перикардитом требуют раннего или срочного дренирования перикарда для пре­

дупреждения критической тампонады сердца. Несмотря на то, что перикарди-

оцентез может сохранить жизнь и способствовать ранней правильной поста­

новке диагноза, проведение его может сопровождаться такими осложнениями,

как аритмии из-за травмирования миокарда, повреждение коронарных арте­

рий, что приводит к гемоперикарду и тампонаде сердца, а также пневмоторак­

су. В литературе описан случай формирования аневризмы в результате прове­

дения множественных перикардиоцентезов, которые были выполнены для пре­

дотвращения тампонады сердца при гнойном перикардите. Рекомендуемым

доступом для выполнения перикардиоцентеза является субксифоидальный.

Точную технику проведения описывают Hoffman and Stenger.

Декомпрессию и дренаж перикарда наиболее безопасно проводить в усло­

виях операционной или под контролем флуороскопии в катетеризационной.

Если ребенок очень беспокойный и возбужденный, можно провести премеди-

кацию диазепамом (син., Sibazonum, Седуксен, Реланиум, Vah'un) -1 мг/год)

или кетамином (син., Калипсол, Ketalar) - 0,5-1 мг/кг).

Если перикардиоцентез произведен неудачно и клинические симптомы пери­

кардита нарастают, также как и угроза тампонады сердца, необходимо немед­

ленно провести хирургический дренаж. Множественные попытки проведения

перикардиоцентеза чаще бывают неуспешными и могут повлечь за собой серьез­

ные осложнения. Гной, окружающий перикард, может быть настолько вязким, что

его невозможно аспирировать, особенно в случае инфекции H.influenzae. Иног­

да жидкость образуется настолько быстро, что для ее постоянного удаления тре­

буется создание хирургическим путем перикардиального окна с постоянным дре­

нажем. Во время проведения эвакуации перикардиальной жидкости при тампо­

наде сердца, необходимо поддерживать адекватный сердечный выброс путем

фармакологической стимуляции сердца препаратами, оказывающими одновре­

менно положительный ино- и хронотропный эффект. В качестве препарата вы­

бора обычно используется изопротеренол (Isoproterenol). Он назначается из

расчета от 0,05 до 0,10 мкг/кг/мин. Сам препарат не оказывает какого-либо вли­

яния на эвакуацию жидкости из перикардиальной полости, но он помогает выиг­

рать время, пока аспирация или хирургический дренаж не будут осуществлены.

При гнойных перикардитах противопоказаны препараты, снижающие часто­

ту сердечных сокращений и объем циркулирующей крови, т.к. они вызывают

ухудшение состояния пациента. Если проводится хирургический дренаж, нуж­

но помнить, что анестезия фторотаном вызывает снижение функции миокарда,

поэтому при данном заболевании она не рекомендуется.

Вопросы хирургического подхода и объема хирургического вмешательства до

сих пор дискутируются. На сегодняшний день лучшими считаются два подхода:

левосторонняя антеролатеральная торакотомия через пятый межреберный про­

межуток и субксифоидальный подход с удалением мечевидного отростка. Боль­

шинство хирургов предпочитают создавать перикардиальное окно, однако неко­

торые специалисты советуют более обширное удаление перикардиальной ткани.

Вторая точка зрения (более обширное вмешательство) основывается на том, что

тяжелое воспаление перикарда с наличием крови в перикардиальной жидкости

может в дальнейшем вызвать острую или хроническую констрикцию перикарда.

Во время проведения оперативных мероприятий особое внимание нужно обра­

тить на то, чтобы не повредить диафрагмальный нерв.

Только одной антимикробной терапии недостаточно для успешного лечения

гнойных перикардитов. Сохранение жизни у этих пациентов находится в пря­

мой зависимости от проведения раннего дренажа перикарда. До наступления

эры антибиотиков одно только применение перикардиального дренажа позво­

лило снизить смертность при гнойном перикардите со 100 до 45 процентов.

Только относительно редко встречающийся менингококковый перикардит можно

успешно вылечить без перикардиального дренажа.

Если нельзя быстро установить природу микробного агента, вызвавшего перикар­

дит, стартовая терапия антибиотиками должна состоять из двух или более препара­

тов. Т.к. золотистый стафилококк является наиболее часто встречающимся возбуди­

телем заболевания, в терапию гнойных перикардитов должны быть включены такие

пенициллиназоустойчивые препараты пенициллинового ряда, как метициллин

(Methicillnurn-natriurn), ампициллин (Ampicillinum), оксациллин (Oxacillinum-

natrium) в дозе 200 мг/кг/сутки (максимум 8 г в сутки). Пациентам с аллергически­

ми реакциями на эти препараты могутбыть назначены ванкомицин (Vancomycin,син.,

Vancocin) - 10 мг/кг каждые 12 часов, клиндамицин (Clindamicin) или цефалоспо-

рины, но нужно учесть, чтоу пациентов с аллергией на антибиотики пенициллиново­

го ряда можетбыть аллергия и на цефалоспорины. Ампициллин (Ampicillinum), на­

значается в дозе 300 мг/сут., что обеспечивает терапевтический эффект при стреп­

тококковой, менингококковой, пневмококковой инфекции, а также при перикарди­

тах, вызванных гемофильной палочкой. Хлорамфеникол (Chloramphenicol, син Ле-

вомицетин детям до 3 лет в разовой дозе 10-15 мг/кг массы тела, 3-8 лет - по 0,15-

0,2 г, старше 8 лет - по 0,2-0,3 г; принимают 3-4 раза в сутки) назначается, если

предполагаемый возбудитель - гемофильная палочка, но чувствительность данного

штамма возбудителя к ампициллину еще не подтверждена. Антибиотики аминогли-

козидного ряда подключают к терапии, если гнойный перикардит возник после кар-

диохирургического вмешательства, а также если у больного есть инфекционные за­

болевания мочеполовой системы или в случае сопутствующих иммунодефицитных

состояний. Продолжительность терапии различна и определяется в большой степе­

ни природой инфекционного агента. Обычно, после того как идентифицирован воз­

будитель, внутривенная антибиотикотерапия препаратами, к которым чувствителен

микроорганизм, продолжается 3-4 недели.

Для того чтобы вовремя выявить первые признаки накопления жидкости в

перикардиальной сумке и признаки констриктивного перикардита, наблюде­

ние за пациентами должно быть особенно тщательным.

Острый констриктивный перикардит может развиться в течение нескольких

недель после возникновения перикардиальной инфекции. Самый ранний за­

регистрированный случай - развитие констриктивного перикардита за 8 дней.

Данная патология может быть заподозрена при повышении яремного и цент­

рального венозного давления, быстрой прибавке веса, увеличении печени, сни­

жении почечной фильтрации и нарушении дыхания. Появление персистирую-

щей сердечной недостаточности при отсутствии расширения границ сердца

также должно наводить на мысль о развитии конструктивного перикардита. Тотчас же после обнаружения констрикции перикарда должна быть произве­

дена полная перикардэктомия.

Риккетсиозные перикардиты наиболее известны при сыпном тифе. Пора­

жение перикарда у умерших от этого заболевания обнаруживалось в 10,5%

случаев.

Грибковые перикардиты встречаются редко. Актиномикоз перикарда воз­

никает в результате контактного распространения из первичного очага в лег­

ких и плевре. В связи с широким применением антибактериальных средств не­

которое распространение получил кандидамикоз, при котором перикард вов­

лекается в процесс всегда вторично.

Протозойные перикардиты представляют исключительную редкость. Аме­

бы попадают в перикард только в результате прямого распространения гной­

но-воспалительного процесса из печени или легких. Имеются сведения об об­

наружении в перикардиальной выпоте малярийного плазмодия.

Неинфекционные (асептические) перикардиты

Травматический перикардит наблюдается при закрытой травме грудной

клетки, при интраперикардиальных геморрагиях с образованием геморрагичес­

кого выпота в перикардиальной полости, а также вследствие других непосред­

ственных повреждений сердца.

Эпистенокардический перикардит является следствием некротических

изменений при трансмуральном инфаркте миокарда. Его обнаруживают у 20-