признаки анемии.

Изменения, выявленные при общем осмотре

• Состояние - может быть от удовлетворительного до крайне тяжёлого.

• Сознание – от ясного до помрачённого и комы с глубоким шумным дыханием Куссмауля и запахом аммиака.

Могут быть психозы, бред, галлюцинации, судорожные припадки.

• Положение в постели, может быть:

1. активное;

2. пассивное;

3. вынужденное:

- мечутся;

- ортопное;

- сидя;

- на больном боку с согнутой в суставах ноге.

• Кожа может быть:

1. бледная;

2. со следами расчёсов;

3. сухая.

• Подкожно- жировая клетчатка:

1. можно обнаружить отёки;

2. снижение массы тела.

• При осмотре головы можно обнаружить:

1. одутловатое бледное лицо;

2. экзофтальм;

3. высокое нёбо, заячья губа, волчья пасть;

4. кровоточивость дёсен.

Осмотр области почек и мочевого пузыря

Можно обнаружить:

1. сглаживание соответствующей половины поясницы;

2. выбухание в надлобковой области при большом количестве мочи в мочевом пузыре.

Пальпация почек и мочевого пузыря

Пальпируются почки бимануально.

Почки можно пропальпировать при:

• увеличении;

• подвижные, смещаемые.

При пальпации определяется:

• подвижность;

• опущение;

• смещение;

• величина;

• консистенция;

• болезненность.

Мочевой пузырь пальпируется в надлобковой области только при задержке мочи.

Перкуссия почек включает определение:

• симптома Пастернацкого;

• симптома «поколачивания».

Перкуссия мочевого пузыря:

- выявление притупления в надлобковой области при переполненном мочевом пузыре.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Анализ крови:

В общем анализе крови можно обнаружить:

- лейкоцитоз;

-лейкопению;

-анемию;

При биохимическом исследовании крови можно обнаружить:

- повышение СРБ;

- повышение уровня фибриногена;

- повышение общего белка;

- увеличение или снижение содержания К+ и Nа+

Оценка функционального состояния почек.

Остаточный азот - суммарное количество безбелковых азотистых соединений, остающихся в крови после осаждения белка. В норме 14,3-28,6 ммоль/л.

Мочевина - синтезируется в печени из аммиака. В норме 2,5-8,3 ммоль/л.

Креатинин – норма до 0,088 ммоль/л, не зависит от экстраренальных причин.

Оценка концентрационной функции почек:

Проба Зимницкого – собирают 8 порций мочи в течение суток, определяют суточный, ночной и дневной диурез, относительную плотность мочи.

Проба Реберга-Тареева - определение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

Канальцевая реабсорбция отражает суммарную концентрацию в проксимальных и дистальных отделах канальцев.

Общий анализ мочи

Оценивают:

1. цвет мочи;

2. мутность или прозрачность;

3. pH мочи;

4. удельный вес мочи;

5. белок;

6. сахар;

7. микроскопия осадка, в который входят:

   • лейкоциты;

   • эритроциты;

   • бактерии;

   • соли;

   • цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные).

Инструментальные методы:

Обзорный снимок почек позволяет выявить:

• размеры почек;

• расположение;

• контуры;

• тени конкрементов.

Внутривенная урография:

Позволяет контрастировать тени почек, чашечно-лоханочную систему и мочевыводящие пути.

Используют контрастные вещества - уротраст, верографин.

При оценке урограмм обращают внимание на:

• размеры;

• толщину паренхимы;

• наличие камней;

• состояние чашечно-лоханочной системы.

Ретроградная пиелография – контрастное вещество вводят в почечные лоханки через цистоскоп.

Радиоизотопная ренография

Внутривенно вводят гиппуран, меченный Ag и затем регистрируют в виде кривых функцию почек.

На ренограмме оценивают сегменты: сосудистый, секреторный и экскреторный.

Ангиография

Рентгенологическое исследование сосудистой системы. Осуществляется путём введения контрастного вещества в брюшную аорту через катетер по бедренной артерии.

На серии рентгенограмм выявляются:

• изображение почечных артерий и их ветвей;

• тень почки;

• отток контрастного вещества по венам.

Катетеризация мочевого пузыря

Проводится с целью:

• диагностической (взятие на исследование пробы);

• лечебной.

Цистоскопия

Позволяет исследовать слизистую оболочку мочевого пузыря, выявить опухоли, камни.

Хромоцистоскопия

Вводят индигокармин внутривенно, а затем следят за появлением из устьев мочеточников окрашенной мочи.

Биопсия почек

Пункционную чрезкожную биопсию проводят для диагностики заболеваний.

8. Практические навыки:

• Расспрос больного.

• Общий осмотр больного.

• Осмотр поясничной и надлобковой области.

• Пальпация и перкуссия почек и мочевого пузыря.

9. Самостоятельная работа:

• Оформление фрагмента истории болезни по результатам проведённого

обследования.

10. Литература:

Основная:

• Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 2002.

• Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. - Санкт-Петербург, 2000.

• Кузнецова А.В. Схема истории болезни. - Барнаул, 2002.

Дополнительная:

• Струтынский А.В., Баранов А.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас (учебное пособие). - РГМУ, 1997.

• Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика. - Санкт-Петербург, 2000.

• Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. - М.: Бином, 2000.

Тема: Особенности исследования больных с заболеваниями кроветворной системы. Диагностическое значение

выявленных изменений. Знакомство с методами

лабораторного и инструментального исследования

в диагностике заболеваний кроветворных органов

1. Актуальность темы:

Знание методов исследования больных с заболеваниями кроветворной системы: правильное проведение расспроса больных, умение выявлять изменения при общем осмотре, владение методикой и техникой пальпации, перкуссии и аускультации кроветворных органов, а так же умение оценивать лабораторные и инструментальные методы исследования кроветворных органов позволяет выявлять симптомы заболеваний кроветворной системы.

2. Цели практического занятия:

Овладение практическими навыками обследования больного (расспрос, осмотр, пальпация перкуссия, аускультация кроветворных органов), а так же использование результатов лабораторных и инструментальных методов исследования для выявления симптомов заболеваний кроветворной системы и их семиотического значения.

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

• механизм развития основных клинических симптомов;

• взаимосвязь клинических симптомов органов кроветворной системы с патоморфологическими и функциональными изменениями.

3.2. Студент должен знать:

• причины возникновения и механизмы основных клинических симптомов при заболеваниях кроветворной системы.

• семиотическое значение основных симптомов.

3.3. Студент должен уметь:

• провести расспрос больного и (или) родственников и получить полную информации о заболевании кроветворной системы, установив возможные причины его возникновения в типичных случаях;

• провести физикальное обследование (осмотр, пальпация перкуссия, аускультация кроветворных органов) и выявить основные клинические симптомы заболеваний кроветворной системы;

• провести анализ лабораторных и инструментальных методов исследования и выявить симптомы заболеваний кроветворной системы.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

• Форменные элементы крови.

• Схема свертывания крови.

• Противосвертывающая ситема.

• Фибринолитическая система.

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

• Церебральные жалобы при заболеваниях системы крови, механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Кардиальные жалобы при заболеваниях системы крови, механизм возникновения, диагностическое значение.

• Дисфагия высокая и низкая, эзофагальные кровотечения при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Диспепсические жалобы при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Абдоминальные боли при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Желтушное окрашивание кожи при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Извращение вкуса, обоняния, ломкость ногтей, волос при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Дизурические жалобы при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Кожный зуд при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Лихорадка, потливость при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Боли в костях и артралгии при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Кровоточивость при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Парастезии конечностей при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Изменения, выявляемые при общем осмотре при заболеваниях системы крови: механизм возникновения, диагностическое значение.

• Лимфаденопатия, её диагностическое значение.

• Спленомегалия, гепатомегалия: механизм возникновения, их диагностическое значение.

• Общий анализ крови в диагностике анемий.

• Общий анализ крови в диагностике лейкозов.

• Стернальный пунктат и трепанограмма в диагностике заболеваний системы крови.

• Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, диагностическое значение выявленных изменений.

• Общие методы исследования свёртывающей системы крови, диагностическое значение выявленных изменений.

• Маркёры внутрисосудистого свёртывания крови, их диагностическое значение.

6. Содержание учебного материала:

• Жалобы при заболеваниях кроветворной системы, механизм их возникновения и диагностическое значение.

• Изменения, выявляемые при общем осмотре у больных заболеваниями кроветворной системы, их диагностическое значение.

• Изменения, выявляемые при пальпации перкуссии, аускультации кроветворных органов, их диагностическое значение.

• Изменения, выявляемые при лабораторных и инструментальных методах исследования кроветворных органов, их диагностическое значение.

7. Информационные материалы: Жалобы:

Кровоточивость - кровотечение из слизистых оболочек, кровоизлияния под кожу, мышцы, суставы и др.

Выделяют следующие типы кровоточивости:

1. гематомный;

2. петехиально-пятнистый;

3. смешаный микроциркуляторно-гематомный;

4. васкулитно-пурпурный;

5. ангиоматозный.

При гематомном типе преобладают глубокие, напряженные, болезненные кровоизлияния в мягкие ткани, суставы, подкожную и забрюшинную клетчатку, под апоневрозы и фасции.

Характерен для нарушений внутреннего механизма формирования протромбиназной активности. Клинические проявления обусловлены следующими факторами:

• расслоением и деструкцией тканей с развитием деформирующих артрозов, атрофии мышц, контрактур, появлением переломов.

• возможным сдавлением нервных стволов, кровеносных сосудов и полых органов.

Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости характеризуется безболезненными, не напряженными , не сдавливающими, не вызывающими их деструкции поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, петехиями и синяками, а также десневыми, носовыми, и маточными кровотечениями.

Клиническими проявлениями является возникновение геморрагий при малой травматизации микрососудов. Но могут носить и диапедезный характер.

Смешанный (микроциркуляторно гематомный) характеризуется признаками двух перечисленных вариантов геморрагического синдрома, но имеет особенности:

• преобладает в клинике микроциркуляторная кровоточивость;

• гематомы немногочисленные, располагаются преимушественно в подкожной или забрюшинной клетчатке;

• гематомы могут имитировать клинику острого живота, кишечной непроходимости и других хирургических заболеваний.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все геморрагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах.

Особенности геморрагических высыпаний:

• симметричные;

• четко отграниченные;

• приподняты;

• могут приобретать сливной характер;

• предшествуют зудящиеся высыпания (волдыри, пузырьки);

• оставляют для больного длительно сохраняющуюся бурую пигментацию.

Ангиоматозный тип кровоточивости. Для него характерно:

• строго локализованные и привязанные к локальной сосудистой патологии геморрагии (носовые, реже легочные, желудочно-кишечные, гематурия )

Головокружения, головные боли, снижение памяти, сонливость, слабость, сердцебиение, одышка, боли в области сердца (ангинозные и кардиалгия)

Причины:

• гипоксия органов вследствие анемии;

• интоксикация.

Анемия связана с:

• кровопотерей;

• нарушением кровообразования;

• гемолизом.

Извращение вкуса, обоняния, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей, мышечная слабость, дисфагии, диспепсические расстройства, недержание мочи при смехе, кашле, чихании

Причины:

• дефицит железа в тканях, входящего в состав окислительно-восстановительных ферментов.

Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых

Причины:

• повышение непрямого билирубина;

• смешанная гипербилирубинемия;

• прямая гипербилирубинемия.

Дисфагия высокая и низкая (пищеводная)

Причины:

• язвенно-некротические поражения миндалин, слизистых оболочек полости рта, пищевода вследствие гранулоцитопении и присоединения вторичной инфекции или лейкемической инфильтрации этих органов;

• дефицит железа.

Желудочная и кишечная диспепсия

Причины:

• язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки желудка и кишечника вследствие:

  • гранулоцитопении и присоединения вторичной инфекции;

  • лейкемической инфильтрации;

• компрессия органов из-за увеличения мезентериальных лимфатических узлов;

• дефицит железа.

Изменение конфигурации шеи, подмышечной и паховой областей

Причины:

• увеличение лимфатических узлов.

Боли в левом подреберье

Причины:

• растяжение капсулы при быстром увеличении селезенки;

• формирование периспленита;

• инфаркт селезенки;

• разрыв увеличенной селезенки.

Кожный зуд

Причины:

• распад тромбоцитов и лейкоцитов с высвобождением гистамина;

• нарушение микроциркуляции.

Оссалгии (боли в костях)

Причины:

• лейкемическая инфильтрация;

• остеопороз.

Артралгии (боли в суставах)

Причины:

• кровоизлияние в суставах;

• иммунные нарушения;

• интоксикация.

Чувство онемения, «ползания мурашек» чаще в ногах, ощущение «ватных ног»

Причины:

• развитие полинейропатии;

• фуникулерный миелоз;

• нарушение тонуса сосудов.

Упорная лихорадка

Причины:

• пирогенное действие продуктов массивного распада лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов;

• язвенно-некротические процессы;

• присоединение вторичной инфекции, чаще грибковой и вирусной.

Слабость, снижение трудоспособности, недомогание, потливость, похудание

Причины:

• токсическое действие продуктов массивного распада лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Группа жалоб, отражающая вовлечение в патологический процесс легких, миокарда, почек, яичек, центральной нервной системы

В анамнезе у больных могут отмечаться:

• кровопотери;

• радиационное облучение;

• интоксикация;

• вирусные инфекции.

Особенности, выявленные при общем осмотре

Общее состояние может быть:

• удовлетворительное;

• тяжелое;

• бессознательное.

Сознание может быть:

• ясное;

• кома.

Кожные покровы могут быть:

• бледные;

• бледно-желтушные;

• зеленовато-желтушные;

• с лимонным оттенком;

• восковидные;

• землисто-серые;

• вишнево-красные;

• с высыпанием (пурпура, петехии, экхимозы);

• следы расчесов;

• с инфильтратами;

• сухими.

При исследовании подкожно жировой клетчатки можно обнаружить:

• снижение массы тела, вплоть до кахексии;

• отеки;

• увеличенные, плотные, безболезненные лимфатические узлы.

При осмотре головы можно обнаружить: изменения формы головы (башенный череп), склеры могут быть желтушными и синими; красными инъецированными. Можно обнаружить бледную конъюнктиву.

При осмотре полости рта обращают внимание на язык: ярко красные участки на спинке языка, по краям, диффузное красное окрашивание с атрофией сосочков- «полированный» язык. Можно обнаружить стоматит, геморрагии в слизистой, разрыхление десен, некротические изменения миндалин, узелки лимфатической ткани на слизистой.

При исследовании опорно-двигательной системы можно обнаружить:

• деформирующие артрозы;

• спонтанные переломы.

Пальпация

Проводят пальпацию:

• лимфоузлов;

• печени;

• селезенки.

Перкуссия

Проводят:

• поколачивание по грудине;

• перкуссию печени и селезенки.

Аускультация

Можно обнаружить:

• шум волчка;

• шум трения брюшины.

Лабораторно инструментальные методы исследования системы крови

I. Общий анализ крови

II. Методы исследования системы гемостаза:

1. Исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

2. Исследование свертывающей системы.

3. Исследование фибринолитической системы и продуктов, образующихся в процессе свертывания и фибринолиза.

Основными методами исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза являются:

• проба Кончаловского - Румпеля – Лееде;

• проба на длительность и величину кровотечения (Дьюка);

• подсчет тромбоцитов;

• исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов;

• ретракция кровяного сгустка.

Исследование свертывающей системы крови.

Состояние коагуляционного звена гемостаза оценивается следующими группами тестов:

• базисные;

• методы, дифференцирующие дефицит отдельных факторов свертывания;

• методы исследования основных антикоагулянтов.

1. К базисным методам относятся:

   • определение времени свертывания по методике Ли-Уайта;

   • определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ)

В АПТВ определяется процесс свертывания при запуске по внутреннему механизму.

Протромбиновый тест Квика характеризует процесс свертывания при запуске по внешнему механизму.

В тромбиновом времени оценивается конечный этап процесса свертывания.

2. К дифференцирующим тестам относятся:

• тест генерации тромбопластина.

3. Исследование антикоагуляционного звена включает определение:

• активности АТ- III;

• β₂ – макроглобулина, протеин С ( определяются иммунологически).

4. Исследование фибринолитической системы: это методы выявления в плазме продуктов фибринолиза (ПДФ) и их соединений с фибрин-мономерами и фибриногеном:

• ПДФ;

• РФМК;

• Этаноловый тест.

III. Стернальная пункция.

IV. Пункция кроветворных органов и лимфатических узлов (и их биопсия), трепано-биопсия подвздошной кости.

8. Практические навыки:

• Расспрос больного.

• Общий осмотр больного.

• Пальпация кроветворных органов.

• Перкуссия кроветворных органов.

• Аускультация кроветворных органов.

9. Самостоятельная работа:

• Оформления фрагмента истории болезни по результатам проведенного обследования.

10. Литература:

Основная:

• Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 2002.

• Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. - Санкт-Петербург, 2000.

• Кузнецова А.В. Схема истории болезни. - Барнаул, 2002.

Дополнительная:

• Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). - М. «Медицина», 1997.

Тема: Особенности исследования больных

с заболеваниями эндокринной системы. Диагностическое значение выявленных изменений. Знакомство с методами лабораторного и инструментального исследования

в диагностике заболеваний эндокринной системы

1. Актуальность темы:

Знание методов исследования больных с заболеваниями эндокринной системы: правильное проведение расспроса больных, умение выявлять изменения при общем осмотре, владение методикой пальпации, перкуссии, аускультации эндокринных органов, а также умение оценивать лабораторные и инструментальные методы исследования позволят выявлять симптомы заболеваний эндокринной системы.

2. Цель практического занятия:

Овладение практическими навыками обследования больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация эндокринных органов), а также использование результатов лабораторных и инструментальных методов исследования для выявления симптомов заболеваний эндокринной системы и их семиотического значения.

3. Задачи практического значения:

3.1 Студент должен понимать:

• механизм развития основных клинических симптомов;

• взаимосвязь клинических симптомов органов эндокринной системы с патоморфологическими и функциональными изменениями.

0. Студент должен знать:

• причины возникновения и механизмы основных клинических симптомов при заболеваниях эндокринной системы;

• значение основных симптомов.

3.3 Студент должен уметь:

• провести расспрос больного и (или) родственников и получить полноценную информацию о заболевании эндокринной системы, установив возможные причины его возникновения в типичных случаях;

• провести физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) эндокринных органов и выявить основные клинические симптомы заболеваний эндокринной системы;

• провести анализ лабораторных и инструментальных методов исследования и выявить симптомы заболеваний эндокринной системы.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

• Инсулин, его синтез и механизм действия.

• Контринсулярные гормоны.

• Строение щитовидной железы.

• Тиреоидные гормоны, их эффект.

• Регуляция выработки гормонов щитовидной железы.

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

• Неспецифическая группа жалоб при эндокринных заболеваниях: слабость, адинамия, их особенности и диагностическое значение.

• Неспецифическая группа жалоб при эндокринных заболеваниях: изменение массы тела, её диагностическое значение.

• Неспецифическая группа жалоб при эндокринных заболеваниях: лихорадка, её особенности и диагностическое значение.

• Неспецифическая группа жалоб при эндокринных заболеваниях: жажда, (полидипсия), механизм её возникновения, особенности, диагностическое значение.

• Жалобы, отражающие поражение опорно-двигательного аппарата при эндокринных заболеваниях; механизм их возникновения и диагностическое значение.

• Жалобы, отражающие поражение сердечно-сосудистой системы при эндокринных заболеваниях; механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Жалобы, отражающие поражение органов пищеварения при эндокринных заболеваниях; механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Жалобы, отражающие поражение мочевыделительной системы при эндокринных заболеваниях; механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Жалобы, отражающие поражение центральной и периферической нервной системы при эндокринных заболеваниях; механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Жалобы, отражающие поражение репродуктивной системы при эндокринных заболеваниях; механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Изменения, выявляемые при общем осмотре при эндокринных заболеваниях.

• Изменения, выявляемые при детальном исследовании подкожно-жировой клетчатки, головы и лица при эндокринных заболеваниях.

• Кожные проявления эндокринных заболеваний.

• Осмотр и пальпация эндокринных органов, их возможности и диагностическое значение.

• Перкуссия и аускультация эндокринных органов, их возможности и диагностическое значение.

• Рентгенологические методы диагностики в эндокринологии, показания к их проведению, диагностические возможности.

• Ультразвуковые методы диагностики в эндокринологии, показания к их проведению, диагностические возможности.

• Гормональные лабораторные исследования в эндокринологии, показания, их диагностические возможности.

• Лабораторные биохимические исследования в эндокринологии, показания к их проведению, диагностическое значение.

6. Содержание учебного материала:

• Жалобы при заболеваниях эндокринной системы, механизмы их возникновения и диагностическое значение.

• Изменения, выявленные при пальпации, перкуссии, аускультации эндокринных органов, их диагностическое значение.

• Изменения, выявленные при лабораторном и инструментальном исследовании эндокринной системы, их диагностическое значение.

7. Информационные материалы: жалобы

• Усталость, слабость, резчайшая адинамия

При этих состояниях отмечается:

• неспособность больных встать на стул;

• прикованность к кровати;

• они могут наступать постепенно, незаметно;

• могут наступить внезапно и больной не может стоять на ногах и двигаться;

• могут быть периодически с локализацией в нижних конечностях.

• Изменения в поведении больного, его психическом статусе

Можно обнаружить следующие изменения психики и поведения:

• раздражительность, эмоциональная лабильность;

• значительное возбуждение;

• психическая инертность, ослабление памяти, понижение инициативы, сонливость.

• Головные боли

По характеру головная боль может быть:

• приступообразная, мигренеподобная, особенно весной и осенью;

• умеренная тупая утренняя;

• пульсирующая в течении всего дня;

• постоянная;

• приступообразная интенсивная, с резким началом и концом;

• стягивающая головная боль в предменструальном периоде;

• неопределённая, неинтенсивная боль в предменструальном периоде.

По локализации:

• в области глазницы;

• в затылочной и височной областях.

• Другие боли

Могут наблюдаться боли:

• схваткообразные в животе;

• в виде почечной колики;

• интенсивные приступообразные боли в животе;

• в костях, особенно в опорных частях скелета.

• Нервно-вегетативные нарушения

К ним относятся:

• вазомоторные нарушения;

• приливы, потливость, чувство холода в конечностях, повышение температуры тела;

• ощущение тепла на коже с её покраснением, потливость, дрожание конечностей, с повышением температуры тела;

• зябкость, ощущение холода, гипотермия;

• чувство прилива, холодная потливость.

• Изменения в весе

Могут быть следующими:

• немотивированная потеря веса при хорошем питании и без затрат энергии;

• прибавление в весе;

• резко выраженное медленное исхудание, вплоть до кахексии;

• потеря веса сопровождается мышечной атрофией;

• равномерное и неравномерное распределение подкожного жира;

• потеря веса без кахексии;

• перераспределение жировой ткани.

• Ощущение ползания мурашек, похолодания и другие парестезии в конечностях, болезненные судороги некоторых мышечных групп

• Снижение зрения

Из-за раннего развития катаракты.

• Нарушение аппетита могут быть следующими:

• выраженная потеря;

• патологическая обжорливость (полифагия).

• Сильная жажда (полидипсия)

• Полиурия

До 5 – 10 литров в сутки.

• Сухость кожи

• Изменение температуры тела

Может наблюдаться повышение температуры тела, субфебрильная температура.

• Расстройство менструального цикла:

Могут наблюдаться:

• олиго - , гипо – и аменорея;

• маточные кровотечения:

- метроррагии

- меноррагии

- полименорея

- гиперменорея

- стерилитет

• У мужчин – может наблюдаться расстройство функции яичек:

• половое бессилие;

• стерилитет.

Изменения, выявленные при общем осмотре

• Сознание может меняться от ясного до комы.

• Изменение поведения больного:

• подвижный, неспокойный, суетливый, с резкой жестикуляцией;

• медлительный, вялый, слабо подвижный, сонный, без мимики.

• Нарушение телосложения:

• гигантский рост;

• карликовый рост.

• Можно также выявить резкие деформации скелета.

• Изменяется походка:

• неустойчивая;

• утиная.

• Изменения кожи и её придатков:

Можно обнаружить следующие изменения кожи:

• истончённая и нежная;

• толстая и огрубевшая;

• толстая, морщинистая кожа в затылочной области;

• тонкая, пергаментная, атрофичная, с многочисленными мелкими морщинками;

• сухая, шелушащаяся;

• бледная кожа;

• красная кожа;

• розовая кожа;

• пигментация кожи от тёмно - смуглой до негроидной с матовым оттенком в сочетании с пигментацией слизистых оболочек;

• красно - фиолетовые полосы растянутой кожи (стрии) на животе, бёдрах, ягодицах, плечах;

• следы расчёсов на коже;

• следы опрелости в области коленных складок;

• нагноительные высыпания (акне);

• фурункулёз и рубцы после перенесённого фурункулёза;

• экзема и другие виды дерматозов.

Можно обнаружить нарушение роста волос, которое может быть следующим:

• истончение, поредение и выпадение волос на голове и в подмышечных впадинах;

• отсутствие волос;

• раннее поседение;

• ломкие, сухие, грубые, без блеска волосы;

• тонкие, шелковистые (волосы художника).

Могут наблюдаться ломкие и хрупкие ногти.

Тип оволосения может быть:

• мужской;

• скудное оволосение при его отсутствии в подмышечных впадинах, на лице.

Также можно обнаружить гинекомастию.

• Изменения, характеризующие степень развития подкожно жировой клетчатки.

Можно обнаружить отёки лица, шеи и реже всего тела.

При осмотре головы и шеи:

Обращают внимание на размеры черепа, который может быть:

• большой;

• маленький.

К характерным изменениям лица относится:

• глуповато – эйфоричное, одутловатое;

• лунообразное.

Могут наблюдаться следующие изменения со стороны глаз:

• беспокойно двигающиеся, блестящие глаза и экзофтальм с расширенной глазной щелью;

• суженная глазная щель с отёчными веками;

• воспаление края век, ксантелазмы;

• инъецирование конъюнктивы.

Можно обнаружить изменения формы носа:

• большой, мясистый;

• седловидный.

Изменения характерные для языка и губ:

• утолщение;

• растрескивание языка;

• дымчато - серые или коричневые пятна на слизистой оболочки щёк и дёсен.

Изменения со стороны зубов:

• широкие, квадратные, далеко стоящие друг от друга зубы;

• кариес зубов;

• утончение зубной эмали, декальцификация дентина и раннее выпадение зубов;

• синеватый оттенок зубов.

Осмотр эндокринных органов

Доступны осмотру лишь щитовидная железа и яички.

При осмотре щитовидной железы можно выявить лишь её увеличение.

При осмотре яичек определяют их:

• размеры;

• опущены ли они в мошонку.

Пальпация эндокринных желез

Доступны пальпации щитовидная железа, яички, яичники, а при определённых условиях – паращитовидные, поджелудочная железы и надпочечники.

При пальпации щитовидной железы определяют её:

• размеры, которые могут быть увеличены;

• болезненность;

• консистенцию.

При пальпации по краям грудино – ключично - сосцевидной мышцы можно выявить узел с одной или двух сторон.

Опухоли яичника определяются при пальпации живота, но чаще бимануально.

При пальпации яичек определяют:

• размеры;

• консистенцию;

• болезненность;

• наличие в них узлов;

• опущены ли они в мошонку.

Перкуссия и аускультация эндокринных желез

При обычных условиях не поддаются перкуссии и аускультации. Только при увеличении эндокринных органов можно провести их исследование.

Перкуторно можно обнаружить:

• притуплённый перкуторный звук над рукояткой грудины;

• притупление при перкуссии живота.

Аускультативно можно выслушать дующий систолический шум над щитовидной железой.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Важным в диагностике эндокринных заболеваний является:

1. Определение уровня соматотропного гормона (СТГ).

2. Определение уровня гормонов:

• адренокортикотропного (АКТГ);

• кортизола;

• 17 – кетостероидов (17 – КС);

• оксикортикостероидов (17 – ОКС);

• тиреотропного (ТТГ);

• альдостерона;

• трийодтиронина (Т₃);

• тироксина (Т₄).

3. Исследование уровня адреналина и норадреналина.

4. Исследование электролитного обмена:

• кальций;

• фосфор;

• калий;

• натрий.

5. Исследование глюкозы:

• повышение уровня глюкозы;

• снижение уровня глюкозы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Рентгенография черепа и прицельно турецкого седла.

2. Рентгенография костей, позвоночника.

3. Рентгенография грудной клетки, томография загрудинного пространства с контрастированием пищевода.

4. Внутривенная пиелография.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Для диагностики заболеваний щитовидной железы.

РАДИОИЗОТОПНОЕ СКАНИРОВАНИЕ:

• надпочечников;

• щитовидной железы;

• околощитовидной железы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ:

Для исследования гипофиза, паращитовидных желёз, надпочечников.

ЯМР – ТОМОГРАФИЯ:

Для исследования тех же желез.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (УЗИ):

Используют в диагностике заболеваний щитовидной железы, околощитовидной железы, надпочечников.

СЕЛЕКТИВНАЯ АНГИОГРАФИЯ:

Используется в диагностике заболеваний паращитовидной железы и надпочечников.

8. Практические навыки:

• Провести расспрос, осмотр, перкуссию и аускультацию эндокринных органов.

• Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики.

9. Самостоятельная работа:

• Курация больных с эндокринными заболеваниями.

• Дать заключение по лабораторным и инструментальным методам диагностики.

10. Литература:

Основная:

• Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 2002.

• Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. - Санкт-Петербург, 2000.

• Кузнецова А.В. Схема истории болезни. - Барнаул, 2002.

Дополнительная:

• Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. - М.: Бином, 2000.

СОДЕРЖАНИЕ

Часть 1

Пропедевтика

внутренних

болезней

Учебное пособие для студентов

3 курса педиатрического,

медико-профилактического

и стоматологического

факультетов

Учебное издание

Часть 1

Пропедевтика

внутренних болезней

Учебное пособие для студентов 3 курса

педиатрического,

медико-профилактического

и стоматологического факультетов

Издается в авторской редакции

Подписано в печать 13.07.09

Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая.

Гарнитура Таймс Нью Роман.

Тираж 125 экз. Объем 8,75 п. л.

РИО Алтайского государственного

медицинского университета

г. Барнаул, пр. Ленина, 40