6. Содержание учебного материала:

• Жалобы при заболеваниях гепатобилиарной системы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Изменения, выявленные при общем осмотре, их диагностическое значение.

• Изменения, выявленные при осмотре области печени и желчного пузыря, их диагностическое значение.

• Последовательность проведения пальпации печени, желчного пузыря и селезёнки, их диагностическое значение.

• Перкуссия печени и селезёнки, их диагностическое значение.

• Аускультация в области печени и селезёнки, их диагностическое значение.

• Лабораторные и инструментальные методы исследования органов пищеварения, их диагностические возможности.

7. Информационные материалы:

Жалобы при заболеваниях гепатобилиарной системы:

1. Абдоминальные боли в правом подреберье:

Механизм возникновения болей:

• растяжение глиссоновой капсулы;

• раздражение брюшины;

• в результате воспаления (перигепатит).

Механизм возникновения болей при болезнях желчного пузыря:

• спастические;

• дистензионные;

• нарушение правильной координации между сокращениями мышц желчного пузыря и сфинктера Одди.

Особенностями дискинетических болей, отличающих их от болей при ЖКБ и холестазе, являются:

• не связаны с приемом и качеством пищи;

• длятся в течение минут;

• после приступа болей не отмечается ни спонтанной, ни пальпаторной болезненности в области желчного пузыря;

• не сопровождаются ознобом.

2. Диспепсические жалобы:

• горечь во рту;

• отрыжка горьким;

• тошнота;

• рвота не приносящая облегчения;

• понижение аппетита;

• поносы; запоры.

Механизмы возникновения диспепсических жалоб:

• нарушение обезвреживающей функции печени и развитие эндотоксикоза и синдрома портальной гипертензии;

• нарушение секреции желчи;

• нарушение моторной функции 12 перстной кишки.

3. Кожный зуд:

Основные причины кожного зуда:

• задержка желчных кислот;

• раздражение ими чувствительных рецепторов кожи.

Особенности зуда:

• постоянный;

• усиливается после теплой ванны и ночью.

4. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых:

Наблюдается при повышении уровня билирубина в крови выше 34,2 мкмоль/л.

Наблюдаются различные оттенки желтушного окрашивания кожи:

• лимонно-желтый;

• зеленовато-желтый;

• шафраново-желтый.

5. Жалобы на слабость, недомогание, снижение трудоспособности, головные боли, связаны с развитием эндотоксикоза, печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

В дальнейшем может появляться нарушение ритма сна, сонливость, бред,

судороги и кома.

6. Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения:

Причины кровотечений:

• портальная гипертензия и варикозно-расширенные вены пищевода, желудка и

геморроидальных вен;

• могут отмечаться и носовые, маточные, десневые кровотечения, спонтанные геморрагии на коже, причиной которых является дефицит факторов свертывания, синтезируемых печенью, развитием ДВС синдрома и тромбоцитопении (вследствие повышенного разрушения тромбоцитов в селезенке - синдром гиперспленизма).

7. Группа жалоб, обусловленная разрушением эритроцитов и развитие анемии. В патогенезе анемий играют роль и кровотечения. Это головные боли, головокружения, обмороки, одышка.

8. Боли в левом подреберье, связанные с увеличением селезёнки, периспленитом.

9. Увеличение живота, вздутие.

Второстепенные жалобы:

10. Лихорадка.

Общий осмотр

Состояние больных при заболеваниях гепатобилиарной системы может быть:

• удовлетворительным;

• средней тяжести;

• тяжёлое и очень тяжёлое.

Сознание может быть:

• ясным;

• эйфория;

• ступор;

• сопор;

• кома.

Больные могут беспокоиться, метаться в постели, пытаясь (безрезультатно) принять

положение, облегчающее боль.

При осмотре кожи обращают внимание на:

1. Цвет кожных покровов.

Различают:

• желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек.

Желтуха имеет следующие оттенки:

- шафраново-желтый;

- лимонно-желтый;

- зеленовато-желтый.

• бледность кожных покровов;

• «грязный» оттенок цвета кожи;

• серо-бурый или коричневый цвет кожи;

• гиперпигментация кожи в области правого подреберья.

2. Следы расчесов на коже вследствие зуда.

3. Петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу.

4. Сосудистые звездочки.

5. Печеночные ладони.

6. У мужчин гинекомастия и нарушение роста волос на подбородке, груди и животе; у женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке.

7. Пальцы в виде барабанных палочек.

При оценке подкожно-жировой клетчатки может наблюдаться:

• ожирение;

• кахексия;

• отеки.

При осмотре головы и лица можно обнаружить:

• ксантелазмы на веках;

• кольца Кайзера-Флейшнера по периферии роговицы;

• ангулярный стоматит;

• гладкий ярко-красный язык.

Осмотр живота

Живот может быть увеличен. В вертикальном положении при асците живот обвисший с выпяченным пупком, при горизонтальном положении распластанный «лягушачий» живот. Также можно выявить наличие венозной сети на передней брюшной стенке.

Выявление выпячивания в правом подреберье, которое обусловлено:

• увеличением печени;

• увеличением желчного пузыря.

При значительном увеличении селезенки наблюдается выбухание области левого подреберья.

Пальпация печени и желчного пузыря

Печень пальпируется по Образцову в 90% случаев у здоровых людей.

Оценивают:

1. Край печени:

• острый;

• закругленный;

• мягкий;

• плотный;

• неровный.

2. Поверхность:

• гладкая;

• плотная и мягкая;

• бугристая (мелко и крупнобугристая).

3. Болезненность края печени:

• безболезненный;

• болезненный.

В норме желчный пузырь не пальпируется. Пальпируется при увеличении.

Оценивают:

• форму;

• величину;

• подвижность;

• консистенцию;

• болезненность.

Можно выявить симптомы, характерные для воспаления желчного пузыря:

• Образцова-Мерфи;

• Кера;

• Курвуазье;

• Мюсси-Георгиевского;

• Василенко.

Пальпация селезёнки

В норме не пальпируется. Пальпируется при её увеличении.

Перкуссия печени

Проводится определение границ печени по Курлову. В норме размеры печени 9, 8, 7 см ± 1 - 2 см.

Симптом Ортнера может быть положительным при воспалительных заболеваниях гепатобилиарной системы.

Перкуссия селезёнки

Определяют размеры селезёнки по Курлову. В норме размеры селезёнки 6 × 4 см.

Аускультация над печенью и селезёнкой входит в аускультацию живота.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при

заболеваниях органов брюшной полости

Лабораторные методы исследования

• Исследование секреторной функции желудка - используется в диагностике атрофического гастрита.