15. Техника ручного обследования полости матки

После обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер, катетеризации мочевого пузыря, под общим обезболиванием врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. Если остатков плацентарной ткани не обнаружено и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак, а наружной рукой проводят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

16.Техника ручного отделения плаценты и выделения последа

После обработки наружных половых органов и внутренней поверхности бедер, катетеризации мочевого пузыря, под общим обезболиванием врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Левой (наружной) рукой в это время захватывает и фиксирует дно матки. Внутренней рукой, следуя по пуповине, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. Вводит руку между плацентой и стенкой матки так, чтобы ладонная поверхность кисти была обращена к плаценте, а тыльная к стенке матки. Пилообразными движениями отслаивает плаценту от стенки матки. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Затем правой рукой, оставшейся в матке, еще раз тщательно проверяет внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей плаценты. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Необходимо иметь в виду, что плацентарная площадка в матке представляет собой возвышения с шероховатой поверхностью. Следует предостеречь от попыток «отделить» и оставшуюся плацентарную площадку.

17. Оценка по шкале Апгар

Состояние новорожденного в конце первой минуты и через 5 мин после рождения оценивают по шкале Апгар. Система оценки новорожденного предло­жена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту получают оценку 7—8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повы­шается до 8—10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4—6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0—3 балла — тяжелой асфиксии.

18. Алгоритм по борьбе с гипотоническим кровотечением

1.Катетеризация мочевого пузыря.

2.Наружный массаж матки.

3.Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин группы риска).

4.Внутривенная струйная инфузия утеротоников (сокращающих матку средств ~ окситоцина, метилэргобревина).

5.Ручное обследование полости матки и осторожный наружно-внутренний массаж матки на кулаке под общим обезболиванием.

В случае неэффективности вышеперечисленных последовательно выполненных мероприятий, гипотоническом состоянии матки и продолжающемся кровотечении показана лапаротомия (на месте, в родовой) и экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:

1 Прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;

2.Клеммирование матки (по Башкееву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);

3.Электростимуляция матки по Чиладзе;

4.Шов на шейку матки по Лосицкой;

5.Тампон с эфиром в задний свод влагалища;

6.После вскрытия брюшной полости (лапаротомии) перевязка яичниковых и маточных сосудов по Цицишвили.

Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке III степени, тяжёлом состоянии женщины) может проводиться в 3 этапа:

I. Лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);

II. Интенсивная терапия и реанимация;

III. Собственно экстирпация матки.

Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон (вызов сосудистого хирурга).

В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, четкую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой экстренной помощи (в том числе и оперативной).

Примечания:

Выскабливание послеродовой матки с целью гемостаза категорически запрещено.

Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия (ответственный врач-трансфузиолог).

Тампонада матки в настоящее время не применяется.