Глава 2. Объект страхования. Страховые случаи

7. Объектом добровольного страхования медицинских расходов являются не противоречащие законодательству Республики Беларусь имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с расходами в связи с обращением в организации здравоохранения за медицинскими услугами, включенными в страховую медицинскую программу.

8. Страховым случаем является факт понесенных расходов в связи с обращением застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой медицинской программой.

9. По договору страхования застрахованное лицо имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных страховыми медицинскими программами, в организациях здравоохранения, с которыми страховщик заключил договоры на оказание медицинских услуг.

10. Медицинские услуги застрахованным лицам оказываются по следующим видам страховых медицинских программ:

а) Базовая страховая медицинская программа:

АВ - амбулаторно-поликлиническая для взрослых

АД - амбулаторно-поликлиническая для детей

СВ - стационарная для взрослых

СД - стационарная для детей.

б) Комплексная страховая медицинская программа:

КВ - для взрослых

КД - для детей

Указанная программа включает амбулаторно-поликлиническую и стационарную базовые страховые медицинские программы.

в) Индивидуальная страховая медицинская программа

Разрабатываются на основе базовых страховых медицинских программ с включением дополнительных медицинских услуг по лечению заболеваний зубов и периодонта, ведению беременности и родов, реабилитационно-восстановительному лечению в условиях санатория, медикаментозному обеспечению, трансплантации, эндопротезированию и имплантации.

г) «Семейный полис».

11. По страховым медицинским программам для детей застрахованными лицами могут быть несовершеннолетние в возрасте от одного месяца до 18 лет (при условии достижения 18 лет не ранее окончания срока договора страхования). По страховым медицинским программам для взрослых застрахованными лицами могут лица (за исключением указанных в пункте 4 Правил) в возрасте от 18 лет (если указанный возраст достигнут до заключения договора страхования) и до 70 лет (при условии достижения 70 лет на день окончания срока договора страхования).

12. Договор страхования по «Семейному полису» заключается при предъявлении страхователем документов, подтверждающих, что застрахованные лица состоят в родственных отношениях и проживают совместно. При страховании семьи выдается один страховой полис с пометкой «Семейный» с приложением списка застрахованных членов семьи и карточка застрахованного лица на каждого члена семьи.

13. Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами по поводу:

13.1. травмы, ожога, отравления, полученных застрахованным лицом:

13.1.1. при совершении им действий, в которых установлены признаки преступления, при массовых беспорядках;

13.1.2. в драках, потасовках, если застрахованное лицо было их зачинщиком;

13.1.3. вследствие алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промиле), наркотического или токсического опьянения;

13.1.4. вследствие управления транспортным средством, не имея прав на управление соответствующей категории;

13.1.5. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промиле), наркотического или токсического опьянения;

13.1.6. вследствие передачи им управления транспортным средством лицу, не имеющему прав на управление транспортным средством соответствующей категории;

13.2. осложнения, явившегося следствием нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;

13.3. осложнения, явившегося следствием лечения или хирургического вмешательства по поводу заболевания или травмы, не являющегося страховым случаем;

13.4. заболевания, передающегося половым путем;

13.5. ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;

13.6. 13.6. хронических кожных заболеваний: псориаза, нейродермита, экземы, глубоких микозов и микозов ногтевых пластинок;

13.7. хронической печеночной и почечной недостаточности, требующих проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;

13.8. гепатита С, Д, цирроза печени вирусной этиологии;

13.9. туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоза независимо от клинической формы и стадии процесса;

13.10. острой и хронической лучевой болезни;

13.11. профессионального заболевания;

13.12. особо опасных инфекционных заболеваний;

13.13. врожденных и наследственных заболеваний;

13.14. заболеваний зубов и периодонта, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

13.15. психических заболеваниий, в том числе эпилепсии, и их осложнений, консультаций и психиатрических обследований;

13.16. алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;

13.17. сахарного диабета инсулинозависимого (1-ого типа) и его осложнений;

13.18. онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений;

13.19. демиелинизирующих заболеваний нервной системы (рассеянного склероза, сирингомиелии и др.);

13.20. системных заболеваний соединительной ткани, в том числе ревматоидного артрита, болезни Бехтерева;

13.21. неспецифического язвенного колита, болезни Крона;

13.22. заболевания, явившегося причиной установления группы инвалидности у застрахованного лица;

13.23. косметических дефектов лица, тела, конечностей, если они возникли в период до начала действия договора страхования или вследствие заболеваний, перенесенных в период действия настоящего договора страхования и не являющихся страховыми случаями;

13.24. беременности, родов, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

13.25. половых расстройств, бесплодия.

14. По условиям настоящих Правил не организуются предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:

14.1. реабилитационно-восстановительным лечением в условиях санатория, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

14.2. искусственной инсеминацией, экстракорпоральным оплодотворением;

14.3. стерилизацией мужчин или женщин, изменением пола;

14.4. плановой хирургической операцией глаза, целью которой является коррекция близорукости, дальнозоркости и астигматизма;

14.5. трансплантацией, эндопротезированием и имплантацией, в том числе зубопротезированием, если иное не предусмотрено страховыми медицинскими программами;

14.6. получением попечительского ухода в стационаре;

14.7. самолечением, аутотренингом;

14.8. обследованием и лечением нетрадиционными методами (в том числе гомеопатическим);

14.9. обследованием и лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;

14.10. получением застрахованным лицом справок на ношение оружия, вождение автотранспорта и других справок, выдаваемых на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

14.11. медикаментозным обеспечением, если иное не оговорено страховыми медицинскими программами;

14.12. уходом за застрахованным лицом членами его семьи;

14.13. лечением членов семьи застрахованного лица, если не оговорено страховой медицинской программой «Семейный полис»;

14.14. приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;

14.15. приобретением и прокатом кондиционеров, увлажнителей воздуха, испарителей, тренажеров, спортивных снарядов или иного оборудования подобного рода;

14.16. оплатой части медицинских расходов, превосходящих стоимость медицинских услуг, указанных в прейскуранте цен, утвержденном в установленном порядке организацией здравоохранения;

14.17. лечением у медицинского работника, состоящего в родственных отношениях с застрахованным лицом;

14.18. абортом.

15. При выявлении у застрахованного лица в период действия договора страхования заболевания, указанного в подпунктах 13.4-13.13, 13.15, 13.17-13.21 ему оказываются медицинские услуги и оплачиваются медицинские расходы в соответствии с выбранной страховой медицинской программой до установления окончательного диагноза такого заболевания.

16. Договор страхования действует в пределах Республики Беларусь.