Декларация о состоянии здоровья застрахованного лица для взрослых

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество _______________________________________________________

4. Дата и место рождения ___________________________________________

5. Место жительства _______________________________________________

6. Прописан ______________________________________________________

7. Телефон домашний ______________________________________________

8. Телефон рабочий ________________________________________________

9. Образование ____________________________________________________

10. Специальность __________________________________________________

11. Место работы ___________________________________________________

12. Должность _____________________________________________________

13. Род деятельности за последние 5 лет

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. В аш пол

3. Семейное положение: ____________________________________________

4. Служба в армии _________________________________________________

5. Рост _______ Вес _________

Далее при заполнении декларации, отвечая на вопрос, в квадрате напишите «да» или «нет».

2. Оцените свой режим питания:

4. п рием горячей пищи 3-4 раза в день в установленные часы

5. то же при 3-4 приемах и не соблюдение режима

6. м енее 3-х приемов и не соблюдение режима

2. Каковы Ваши жилищные условия?

4. х орошие условия: отдельная квартира или собственный дом, жилплощадь более 9 кв. м на одного члена семьи, наличие всех или большинства санитарно-гигиенических удобств, чистый воздух и достаточное проветривание жилых помещений;

5. у довлетворительные условия: отдельная квартира или комната (2-3) в коммунальной квартире, жилплощадь 7-9 кв. м на одного члена семьи, наличие санитарно-гигиенических удобств, несоблюдение некоторых требований к гигиеническому содержанию квартиры;

6. плохие условия: комната (2) в коммунальной квартире, жилплощадь до 7 кв. м на одного члена семьи, имеются санитарно-гигиенические неудобства (недостаточное проветривание, холод, недостаток дневного освещения, сырость).

2. И зменился ли Ваш вес за последний год более, чем на 5 кг в ту или иную сторону?

4. в ес увеличился на 5 кг вес снизился на 5 кг

5. н а 5-10 кг на 5-10 кг

6. б олее 10 кг более 10 кг

2. К урите ли Вы?

А ) курю до 1 года

От 1 до 5 лет

От 5 до 10 лет

Свыше 10 лет

Б ) сколько сигарет (папирос) в день:1 (одну)

до 10

10-20

более 21 в день

2 2. Употребляете ли Вы спиртное?

Изредка, по праздникам

1-2 раза в неделю

ежедневно

23. Профессиональная деятельность

А) работаю с ____ лет

Б) не работаю с ______ года по ______ год

Причина ____________________________________________________________

В) Профессиональные вредности, с которыми Вы сталкиваетесь на работе:

Шум

Вибрация

Длительное пребывание

в х олодных помещениях и на сквозняках

Покрасочные работы в закрытых помещениях

Работа с лаками и нитрокрасками

Постоянное электричество

Пыль

Радиоактивность

Яды, лекарства

Обработка кож

УВЧ, СВЧ

Инфракрасное излучение

Когерентное излучение (лазер)

Работа с инфекционным материалом

Педагогическая деятельность,

ч астые контакты с людьми

Иное ________________________________________________

указать

Г ) Водите ли Вы транспорт?

Личный легковой автомобиль

Водитель такси

Грузового автомобиля

Водитель др. транспортного средства

Стаж вождения

Свыше 5 лет

2-5 лет

1-2 года

24. З анимаетесь ли Вы физической культурой,

с портом,

л ечебной физкультурой?

Не занимаюсь

Занимаюсь 1 раз в неделю

Занимаюсь регулярно

Занимаюсь профессионально

Укажите какими видами спорта Вы занимаетесь ______________________

25. Часто ли Вы посещаете участкового врача?

Вообще не посещаю

1-2 раза в год профилактически

1-2 раза в месяц

1-2 раза в неделю

почти ежедневно

26. Часто ли Вы пользуетесь услугами скорой помощи?

1-2 раза в год

1-2 раза в месяц

1-2 раза в неделю

не пользуюсь

27. Дата последней консультации или обследования терапевтом или другим специалистом (каким) _____________ число ______ месяц _______ год _______

Заключение (диагноз) _________________________________________________

В каком медицинском учреждении Вы проходили обследование?

____________________________________________________________________

28. Укажите какие лекарственные препараты Вы принимаете регулярно:

____________________________________________________________________

2 9. Были ли у Вас аллергические реакции на медикаменты?

Если да, укажите какие аллергические реакции и на какие медикаменты

____________________________________________________________________

3 0. Обследовались ли Вы стационарно или находились на стационарном лечении за последние 5 лет?

Если да, то укажите сколько раз за последний год __________

Где обследовались? ___________________________________________________

Заключение (если помните): ____________________________________________

____________________________________________________________________

Сколько раз Вы находились на стационарном лечении за последние 5 лет? ____

3 1. Проводились ли Вам какие–либо оперативные вмешательства за последние 10 лет?

Если да, то в связи с каким заболеванием проводилась операция

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Где оперировали _____________________________________________________

____________________________________________________________________

И меются ли осложнения после операции?

Если да, укажите какие ________________________________________________

____________________________________________________________________

32. Как часто Вы берете больничный лист?

Не беру

1 раз в год

2-3 раза в год

ежемесячно

Сколько дней (в среднем) занимает у Вас лечение по одному больничному листу?

3-5 дней

6-10 дней

10-30 дней

свыше 30 дней

33. Состоите ли Вы на учете в диспансере?

Психоневрологическом

Кардиологическом

Онкологическом

Наркологическом

Кожно-венерологическом

Противотуберкулезном

3 4. Пользовались ли Вы когда-нибудь или пользуетесь сейчас препаратами, обладающими наркотическим действием?

Если да, то лечились ли Вы по этому поводу в специализированном медицинском учреждении? ____________________________________________________

3 5. Состоите ли Вы на диспансерном учете в территориальной или ведомственной поликлинике?

Если да, то укажите специальность врача: ________________________________

диагноз______________________________________________________________

3 6. Имеете ли Вы группу инвалидности?

Если да, то укажите какую

1-я гр.

2-я гр.

3-я гр.

Причина ____________________________________________________________

Инвалидность установлена с _________ года.

Пожизненно

С ежегодным переосвидетельствованием

Если имели в прошлом, то укажите когда снята ___________________________

37. У кажите заболевания, которыми Вы болели последние 3 года:

Простудные

Ангины

Пневмонии, бронхиты

Аллергические заболевания

( пищевая аллергия, полиноз)

Повышение артериального давления

П онижение артериального давления

Г астрит

Г оловные боли, головокружения

Э пизоды потери сознания

Расстройство зрения

Г инекологические кровотечения

38. Сколько раз за последний год Вы болели простудными заболеваниями? ______

39. Какие из нижеперечисленных заболеваний или травм Вы перенесли?

Гепатит в ________ году

Венерические заболевания в ______ году

Дизентерия _____ году

Брюшной тиф в ______ году

СПИД

ВИЧ-инфицированный

Носитель австралийского антигена

Носитель гепатита С, Д

Черепно-мозговая травма ______ году

Переломы костей (указать каких и в каком году) ____________________________________________________________________

40. Имеются ли у Вас хронические заболевания или имелись ранее?

Если да, в квадрате укажите с какого года имеется или в каком году было

Хронический бронхит, бронхиальная астма

Ревматизм, пороки сердца

Гипертоническая болезнь

Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда

Мозговой инсульт

Ревматизм, пороки сердца

Недостаточность кровообращения

Красная волчанка, периартериит, дерматомиозит

Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева

Анемия

Болезни крови

Профессиональные заболевания

Гастрит

Язвенная болезнь

Холецистит, желчно-каменная болезнь

Гепатит, цирроз печени

Энтероколит, колит

Мочекаменная болезнь

Пиелонефрит, гломерулонефрит

Аденома предстательной железы

Гинекологические заболевания

Миома, фибромиома матки

Невриты, полиневриты

Радикулиты

Заболевания суставов (артриты, артрозы)

Сахарный диабет

Заболевания щитовидной железы

Другие хронические заболевания, не указанные выше ______________________

____________________________________________________________________

Если да, указать диагнозы, как и где проводилось лечение данных заболеваний ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

41. Имелись ли или имеются у Вас расстройства со стороны:

41.1. Нервной системы и органов чувств:

расстройства слуха, зрения и речи

потеря кожной чувствительности

ослабление или потеря движений в конечностях

эпизоды судорог

эпизоды потери сознания

41.2. Сердечно-сосудистой системы:

повышение артериального давления

понижение артериального давления

боли, чувства давления или дискомфорта в грудной клетке

сердцебиение, перебои

изменения на электрокардиограмме

41.3. Органов дыхания:

кашель

одышка

приступы удушья

изменения при рентгенологическом, флюорографическом исследовании

41.4. Органов пищеварения:

изжога, отрыжка

боли (в какой области)

понос (запор)

рвота, тошнота

41.5. Органов мочеполовой системы:

р ези, боли, затруднения при мочеиспускании

учащенное мочеиспускание

изменения в анализах мочи

женщинам указать количество беременностей ____

родов ____

осложнения беременностей, родов ______________________________________

____________________________________________________________________

4 2. Находились ли Вы на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению?

Если да, то укажите район, и период пребывания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я заверяю, что, насколько я знаю, все вышеуказанные представленные мною данные является точными и верными.

Я информирован и полностью согласен с тем, что в случае сообщения мною в декларации заведомо ложной информации о состоянии моего здоровья, договор страхования может быть признан недействительным.

Разрешаю страховщику запрашивать и получать информацию о состоянии моего здоровья из организаций здравоохранения, в которых я обслуживался (или буду обслуживаться).

__________ ______________________________

подпись фамилия, имя, отчество застрахованного лица

«____»__________200__г.

Группа здоровья_________________ Коэффициент _______

(указывается страховщиком)

Рекомендации о заключении договора страхования

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Применены корректировочные коэффициенты

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________ __________________________

Подпись ФИО представителя страховщика

«____» __________200__г