- •Правила № 1 добровольного страхования медицинских расходов
- •Глава 1. Общие положения
- •Глава 2. Объект страхования. Страховые случаи
- •Глава 3. Страховая сумма
- •Глава 4. Страховая премия
- •Глава 5. Заключение, срок действия и прекращение договора страхования
- •Глава 6. Права и обязанности сторон
- •48. Страховщик имеет право:
- •49. Страховщик обязан:
- •50. Страхователь имеет право:
- •51. Страхователь обязан:
- •52. Застрахованное лицо имеет право:
- •53. Застрахованное лицо обязано:
- •Глава 7. Определение размера
- •Глава 8. Порядок разрешения споров
- •Раздел 1. Страховые тарифы.
- •Раздел 2. Корректировочные коэффициенты, применяемые при расчете страховой премии
- •2.2. Индивидуальный страховой коэффициент.
- •2.3. Коэффициенты в зависимости от количества застрахованных лиц.
- •2.4. Коэффициенты для иностранных граждан и лиц без гражданства.
- •2.5. Коэффициент при уплате страховой премии в рассрочку:
- •2.6. Коэффициенты в зависимости от срока страхования:
- •2.7. Корректировочные коэффициенты, применяемые при расчете страховой премии:
- •Раздел 3. Страховая премия при увеличении страховой суммы определяется по формуле:
- •Раздел 4. Дополнительная страховая премия при увеличении страхового риска определяется по формуле:
- •Приложение 3 к Правилам № 1 добровольного страхования
- •Декларация о состоянии здоровья застрахованного лица для взрослых
- •Приложение 6 к Правилам № 1 добровольного страхования
- •Декларация о состоянии здоровья застрахованного лица для детей
- •Заявление о страховом случае
- •Акт о страховом случае №____ по добровольному страхованию медицинских расходов
- •Приложение 12 к Правилам № 1 добровольного страхования
Приложение 6 к Правилам № 1 добровольного страхования
медицинских расходов
Декларация о состоянии здоровья застрахованного лица для детей
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя ___________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
П ол
Дата и место рождения _____________________________________________
Место жительства __________________________________________________
ФИО матери, год рождения __________________________________________
____________________________________________________________________
ФИО отца, год рождения ____________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон домашний ________________________________________________
Рост ____________ Вес ____________________
Каким ребенком родился _____ Вес ребенка при рождении ______
Далее при заполнении декларации, отвечая на вопрос, в квадрате напишите «да» или «нет».
11. Наличие осложнений беременности данным ребенком у матери:
Если да, указать какие _________________________________________________
В каком сроке произошли роды, наличие осложнений в родах
____________________________________________________________________
Наличие наследственных заболеваний у родителей:
Если да, указать диагноз _______________________________________________
Проведены ли ребенку профилактические прививки соответственно возрасту?
Если нет, указать диагноз заболевания, которое являлось причиной отвода для прививок ____________________________________________________________
Посещение ребенком дошкольного учреждения: _______________________
Обучение ребенка в школе
О бщеобразовательной
В спомогательной
С пециализированной
На дому
указать класс ________ номер школы ___________
указать в каком возрасте ребенок пошел в школу ________
Указать детские инфекционные заболевания, которыми переболел ребенок
К орь
К оклюш
К раснуха
С карлатина
Э пидпаротит
В етрянка
Дифтерия
Оцените режим питания ребенка:
п рием горячей пищи 4-5 раз в день в установленные часы
то же при 3-4 приемах и не соблюдение режима
м енее 3-х приемов и несоблюдение режима
Каковы Ваши жилищные условия:
х орошие условия: отдельная квартира или собственный дом, жилплощадь более 9 кв. м на одного члена семьи, наличие всех или большинства санитарно-гигиенических удобств, чистый воздух и достаточное проветривание жилых помещений;
у довлетворительные условия: отдельная квартира или комната (2-3) в коммунальной квартире, жилплощадь 7-9 кв. м на одного члена семьи, наличие санитарно-гигиенических удобств, несоблюдение некоторых требований к гигиеническому содержанию квартиры;
п лохие условия: комната (2-3) в коммунальной квартире, жилплощадь до 7 кв. м на одного члена семьи, имеются санитарно-гигиенические неудобства (недостаточное проветривание, холод, недостаток дневного освещения, сырость).
З анимаетесь ли ребенок физической культурой,
спортом,
л ечебной физкультурой?
Не занимается
Занимается 1 раз в неделю
Занимается регулярно
Имеет разряд
Укажите какими видами спорта занимается Ваш ребенок ____________________________________________________________________
22. Часто ли ребенок посещает участкового врача?
Вообще не посещает
1-2 раза в год профилактически
1-2 раза в месяц
1-2 раза в неделю
23. Часто ли Вы пользуетесь услугами скорой помощи для оказания медицинской помощи Вашему ребенку?
1-2 раза в год
1-2 раза в месяц
не пользуюсь
24. Дата последней консультации или обследования педиатром или другим специалистом (каким) ____________________ число ___ месяц ___ год ______
Заключение (диагноз) _________________________________________________
В какой организации здравоохранения проходили обследование?
____________________________________________________________________25. Укажите какие лекарственные препараты принимает ребенок регулярно: __________________________________________________________________
2 6. Обследовался ли ребенок стационарно или находился на стационарном лечении за последние 5 лет?
Если да, то сколько раз за последний год _____ Где обследовался? ___________
Заключение (если помните) ____________________________________________
2 7. Проводились ли ребенку какие–либо оперативные вмешательства?
Если да, то в связи с каким заболеванием проводилась операция
____________________________________________________________________
Где оперирован ребенок _______________________________________________
____________________________________________________________________
И меются ли осложнения после операции?
Если да, укажите какие ________________________________________________
28. Как часто Вы берете больничный лист по поводу болезни ребенка?
Не беру
1 раз в год
2-3 раза в год
ежемесячно
С колько дней (в среднем) занимает у Вас лечение по одному больничному листу? 3-5 дней
6-10 дней
10-30 дней
свыше 30 дней
2 9. Состоите ли ребенок на учете в диспансере?
Психоневрологическом
К ардиологическом
Н аркологическом
К ожновенерологическом
П ротивотуберкулезном
30. Состоите ли ребенок на диспансерном учете в поликлинике?
Е сли да, то укажите у врача какой специальности: _________________________
31. Имеет ли ребенок инвалидность?
Причина ____________________________________________________________
Инвалидность установлена с _________ года.
Пожизненно
С ежегодным переосвидетельствованием
32. Какими заболеваниями болел за последние 3 года Ваш ребенок?
Простудные
Ангины
Пневмонии, бронхиты
А ллергические заболевания (пищевая аллергия, полиноз)
Повышение артериального давления
П онижение артериального давления
Г астрит
Г оловные боли, головокружения
Э пизоды потери сознания
Р асстройство зрения
33. Какие заболевания или травмы из нижеперечисленных перенес ребенок?
Гепатит в ________ году
Дизентерия в _____ году
Носитель австралийского антигена
Носитель гепатита С, Д
Черепно-мозговая травма в ______ году
Переломы костей (указать каких и в каком году)
____________________________________________________________________
34. Имеются ли у ребенка хронические заболевания или имелись ранее?
Хронический бронхит, бронхиальная астма
Ревматизм, пороки сердца
Гипертоническая болезнь
Красная волчанка, периартериит, дерматомиозит
Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева
Анемии
Болезни крови
Гастрит
Язвенная болезнь
Холецистит
Гепатит
Пиелонефрит, гломерулонефрит
Невриты, полиневриты
Заболевания суставов
Сахарный диабет
Заболевания щитовидной железы
Другие хронические заболевания, не указанные выше
____________________________________________________________________
Если да, указать диагнозы, как и где проводилось лечение данных заболеваний? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
35. Имелись ли или имеются у ребенка расстройства со стороны:
35.1. Нервной системы и органов чувств:
расстройства слуха, зрения и речи
потеря кожной чувствительности
ослабление или потеря движений в конечностях
э пизоды судорог
эпизоды потери сознания
3 5.2. Сердечно-сосудистой системы:
повышение артериального давления
понижение артериального давления
боли, чувства давления или дискомфорта в грудной клетке
сердцебиение, перебои
изменения на электрокардиограмме
3 5.3. Органов дыхания:
кашель
одышка
приступы удушья
изменения при рентгенологическом, флюорографическом исследовании
35.4. Органов пищеварения:
изжога, отрыжка
боли (в какой области)
понос (запор)
рвота, тошнота
35.5. Органов мочеполовой системы:
рези, боли, затруднения при мочеиспускании
учащенное мочеиспускание
изменения в анализах мочи
3 6. Находился ли ребенок на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению?
Если да, то указать район пребывания и период пребывания
____________________________________________________________________
Я заверяю, что, насколько я знаю, все вышеуказанные представленные мною данные являются точными и верными.
Я информирован и полностью согласен с тем, что в случае сообщения мною в декларации заведомо ложной информации о состоянии здоровья моего ребенка, договор страхования может быть признан недействительным.
Разрешаю страховщику запрашивать и получать информацию о состоянии здоровья моего ребенка из организаций здравоохранения, в которых он обслуживался (или будет обслуживаться).
______________ ___________________________
подпись фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка
«____»__________200__г.
Группа здоровья_________________ Коэффициент _______
(указывается страховщиком)
Рекомендации о заключении договора страхования
___________________________________________________________________
Применены корректировочные коэффициенты
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________ __________________
подпись ФИО представителя страховщика
«____»__________200__г
Приложение 7
к Правилам № 1
добровольного страхования медицинских расходов
УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации здравоохранения Уполномоченное лицо страховщика
___________ ___________________ ___________ ___________________
подпись фамилия и инициалы подпись фамилия и инициалы
Акт оказанных медицинских услуг
в амбулаторно-поликлинических условиях лицам,
застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов
Приложение к счету-фактуре № ________ от “___”______200__г.
________________________________________________________________
наименование организации здравоохранения
за период с «__»____200__г. по «__»___200__г. в соответствии с договором №___ от “___”____200_ г.
№ п/п |
ФИО застрахованного лица |
№ стр. полиса |
Страховая медицинская программа |
Диагноз |
Перечень оказанных медицинских услуг |
Стои мость медицинской услуги |
Даты оказания медицинских услуг |
Количество оказанных медицинских услуг |
Общаястои мость медицинских услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (сумма цифрами и прописью): ___________________________________________ белорусских рублей
От организации здравоохранения От страховщика
______________ _______ ___________________ _____________ _________ ______________
должность подпись фамилия и инициалы должность подпись фамилия и инициалы
м.п. м.п.
Приложение 8
к Правилам № 1
добровольного страхования
медицинских расходов
УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Уполномоченное
организации здравоохранения лицо страховщика
___________ ______________ ___________ _____________
подпись фамилия и инициалы подпись фамилия и инициалы
Акт оказанных медицинских услуг
в условиях стационара (санатория) лицам, застрахованным
по договорам добровольному страхованию медицинских расходов
приложение к счету-фактуре № ________ от “___”________ 200__г.
________________________________________________________________
наименование организации здравоохранения
в соответствии с договором № ____ от “___” _____________ 200_ г.
Застрахованное лицо (ФИО) _______________________________________
Диагноз ________________________________________________________
________________________________________________________________
Номер страхового полиса __________________________________
Страховая медицинская программа ________________________________
Срок страхования с ___________ 200__ по ______________ 200__
Оказание медицинских услуг с ___________ 200_ по ___________ 200_
№n/n |
Перечень оказанных медицинских услуг |
Дата оказания медицинской услуги |
Стоимость медицинской услуги |
Количество медицинских услуг |
Общая стоимость медицинских услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (сумма цифрами и прописью): ____________________________________________________________________________белорусских рублей
От организации здравоохранения От страховщика
_______ ______ ________ _______ ___________________
должность подпись фамилия и инициалы должность подпись фамилия и инициалы
м.п. м.п.
Приложение 9
к Правилам № 1
добровольного страхования
медицинских расходов
УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации здравоохранения Уполномоченное лицо страховщика
___________ ___________________ ___________ _______________________
подпись фамилия и инициалы подпись фамилия и инициалы Сводный реестр
на отпущенные медицинские препараты лицам,
застрахованным по договорам добровольному страхованию медицинских расходов
Приложение к счету-фактуре № ________ от “___”______200__г.
_______________________________________________________________
наименование организации здравоохранения
за период с «__»____200__г. по «__»___200__г. в соответствии с договором №____ от “___”_____200_ г.
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество застрахованного лица |
№ стр. полиса
|
Фамилия врача, выписавшего рецепт |
Перечень отпущенных медицинских препаратов |
Цена за 1 упаковку |
Количество |
Общая стоимость |
Даты отпуска |
Подпись застрахованного лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (сумма цифрами и прописью):______________________________________________ белорусских рублей
От организации здравоохранения От страховщика
___________ _______ ___________ _____________ _______________________
должность подпись фамилия и инициалы должность подпись фамилия и инициалы
м.п. м.п.
Приложение 10
к Правилам № 1
добровольного страхования
медицинских расходов
Директору _______________________
________________________________
(наименование подразделения Белгосстраха)
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:
________________________________
тел. ____________________________
страховой полис № _______________
срок страхования _________________