Приложение 12 к Правилам № 1 добровольного страхования

медицинских расходов

З А Я В Л Е Н И Е

о замене застрахованных лиц по договору

добровольного страхования медицинских расходов

Страховой полис серии _____ № ________________

Срок страхования с «___» _________ 200__г. по «___» ______ 200__г.

Страхователь _________________________________________________

полное наименование

______________________________________________________________

Место нахождения _____________________________________________

телефон, телефакс _____________________________________________

Подлежат исключению ________ застрахованных лиц

Лица, подлежащие исключению

№ п/п	Фамилия имя отчество	Страховая медицинская программа	Дата исключения

К заявлению прилагается список лиц, включаемых в договор страхования

с «____» ______________ 200___ г.

Порядок уплаты страховой премии _______________________________

(единовременно, в два срока, поквартально, помесячно)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

Руководитель ______________ ______________________

подпись фамилия и инициалы

Дата составления заявления «___»___________200__г.

м.п.