Раздел 3. Страховая премия при увеличении страховой суммы определяется по формуле:

(S2* Тб2 – S1* Тб1)*к/365 = Р (страховая премия), где

S2 – страховая сумма с учетом увеличения;

Тб2 – страховой тариф, исходя из увеличенной страховой суммы;

S1 – страховая сумма до увеличения (первоначальная);

Тб1 – страховой тариф по страховой сумме до увеличения (первоначальный);

к – количество дней, равных сроку действия договора страхования после увеличения страховой суммы;

Р – страховая премия, подлежащая уплате после увеличения страховой суммы.

Раздел 4. Дополнительная страховая премия при увеличении страхового риска определяется по формуле:

DP=(T2-T1)/100*S*n/m,

где DP – дополнительная страховая премия;

Т2 и Т1 – страховые тарифы, рассчитанные, исходя из первоначальной (при заключении договора страхования) и увеличившейся степени риска;

S – страховая сумма по договору;

n – оставшийся срок договора страхования (в месяцах);

m – срок действия договора страхования (в месяцах).

Заместитель генерального директора Г.П. Сидорченко

Приложение 2

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

З А Я В Л Е Н И Е

о добровольном страховании медицинских расходов

(для страхователей – физических лиц)

Страхователь ___________________________________________________

Домашний адрес, телефон: ___________________________________________________

Договор страхования заключается в пользу

№п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Дата рождения	Место жительства	Степень родства*	Страховая медицинская программа

*Примечание: графа «степень родства» обязательно заполняется при заключении договора страхования по страховой медицинской программе «Семейный полис»

Срок страхования _____________________________________________

Порядок уплаты страховой премии:

единовременно, в 2 срока, поквартально, помесячно.

Обязуюсь уплатить оставшуюся часть страховой премии до

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Правила № 1 добровольного страхования медицинских расходов получил.

_______________________ __________________________________

подпись ФИО страхователя

«___»____________200___

Приложение 3 к Правилам № 1 добровольного страхования

медицинских расходов

З А Я В Л Е Н И Е

о добровольном страховании медицинских расходов

(для страхователей – юридических лиц)

Страхователь ____________________________________________________

полное наименование

Место нахождения _______________________________________________

телефон, телефакс ________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________

По договору страхования застрахованы _____________________________

категория лиц, подлежащих страхованию

в количестве _________ человек.

К заявлению прилагается список застрахованных лиц на ________ листах.

Срок действия договора страхования _________

Порядок уплаты страховой премии _________________________________

(единовременно, в два срока, поквартально, помесячно)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Правила № 1 добровольного страхования медицинских расходов получил.

Дата составления заявления «___»___________200__г.

Руководитель ______________ _____________________________

подпись фамилия и инициалы

м.п.

Доверенность от «____»______________200__г. Выдана _________________________________________________________ должность, ФИО паспорт серии ____ № ________, выдан ________ дата выдачи __________ в том, что он уполномочен на заключение, подписание и получение договора (полиса) добровольного страхования медицинских расходов согласно Правилам № 1 в Белорусском республиканском унитарном страховом предприятии «Белгосстрах». Доверенность действительна по «___»______________________200__г. Подпись доверенного лица ____________________________ удостоверяю. Руководитель предприятия _____________ _______________________ Главный бухгалтер ______________ _______________________ подпись ФИО

м.п.

Заполняется страховщиком

Срок действия договора страхования с «____» _________ 200_г. по «___» _________ 200_г. Общая страховая сумма по договору ___________________________ Коэффициент в зависимости от количества застрахованных лиц ____ Корректировочные коэффициенты, применяемые при страховании коллектива ________________________________________________ Сумма страховой премии _____________________________________ Страховая премия (первая часть) в сумме _______________________ ___________________________________________________________ по официальному курсу белорусского рубля по отношению к доллару США _________, установленного Национальным банком Республики Беларусь на день перечисления денежных средств ___________ должна быть перечислена на расчетный счет страховщика _______________________________________________ Сроки уплаты страховой премии: ____________________ ____________________ ____________________ _______________________ ______________ _________________ должность представителя страховщика подпись фамилия и инициалы «_____» ______________ 200__г.

Отметка бухгалтерии

Страховая премия в размере ______________________________________ поступила на р/с Белгосстраха «____» ___________ 200__г. платежным поручение № ____________________.

Страховая премия в размере (при уплате страховой премии в рассрочку) ________________________________________________________________подлежит уплате до «___» _______________200__.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

подпись бухгалтера

Второй экземпляр заявления о страховании получил:

«____» _____________ 200__г.

_____________________ ___________ _____________

должность представителя страхователя подпись фамилия и инициалы

Приложение 4

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

Список застрахованных лиц

_____________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица

№ п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Дата рождения	Должность	Адрес, телефон	Страховая медицинская программа	Страховая сумма	Страховая премия	Паспортные данные	Разрешение на получение медицинской информации	Подпись
									Разрешаю страховщику запрашивать или получать информацию о состоянии моего здоровья из организаций здравоохранения, в которых я обслуживался или буду обслуживаться.
									Разрешаю страховщику запрашивать или получать информацию о состоянии моего здоровья из организаций здравоохранения, в которых я обслуживался или буду обслуживаться.

Руководитель ______________ _________________________

подпись фамилия и инициалы

м.п.

Приложение 5

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов