4. Организация реаниматологической помощи

4.1. Реаниматологическая помощь включает в себя неот-

ложную помощь при острых критических состояниях; сердеч-

но-легочную и церебральную реанимацию; интенсивную терапию и

интенсивное наблюдение.

Неотложная помощь может носить характер как общеврачеб-

ной, так и общемедицинской помощи. Объем ее оказания в

частях и лечебных учреждениях определяется "Инструкцией по

неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отрав-

лениях" (-М.: Воениздат.- 1992).

В сердечно-легочной и церебральной реанимации, т.е. вы-

ведении больного из терминального состояния, выделяют пер-

- 22 -

вичный реанимационный комплекс (обеспечение проходимости

верхних дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный

массаж сердца), применять который должны уметь не только ме-

дицинские работники, но и лица немедицинского состава; и

расширенный реанимационный комплекс, владеть которым обязаны

врачи всех специальностей и в особенности анестезиологи-реа-

ниматологи. Организация и содержание реанимационных меропри-

ятий регламентируется "Инструкцией по выведению больных и

пострадавших из терминального состояния" (ГВМУ МО РФ,1994

г.).

Интенсивная терапия, в том числе в постреанимационном

периоде, относится к специализированной медицинской помощи и

имеет целью профилактику и лечение тяжелых, но обратимых

функциональных и метаболических расстройств, которые угрожа-

ют больному гибелью. Поскольку многие методы и средства

используют как во время реанимации, так и при интенсивной

терапии, в ряде случаев нельзя провести четкую границу между

комплексом реанимационных мер и началом интенсивной терапии.

Интенсивная терапия может быть осуществлена только лишь в

специализированных отделениях (палатах) специально подготов-

ленным персоналом.

Интенсивное наблюдение, являясь обязательным элементом

интенсивной терапии, может выступать и в качестве самостоя-

тельного компонента реаниматологической помощи. Цель ин-

тенсивного наблюдения заключается в раннем обнаружении изме-

нений гомеостаза, которые могут потребовать интенсивной те-

рапии. Интенсивное наблюдение также можно осуществить только

в специальным образом оборудованных помещениях и с помощью

персонала, прошедшего специальную подготовку.

- 23 -

4.2. Ответственность за организацию реаниматологической

помощи в лечебном учреждении несет заместитель начальника

учреждения по медицинской части (в омедб - командир меди-

цинской роты).

4.3. Начальник центра анестезиологии, реанимации и ин-

тенсивной терапии (при отсутствии центра - начальник отделе-

ния анестезиологии и реанимации) отвечает за постоянную го-

товность центра (отделения) к оказанию реаниматологической

помощи в полном объеме; осуществляет методическую помощь на-

чальникам приемного и лечебно-диагностических отделений (ка-

бинетов) в проведении занятий с врачебным и сестринским

составом по диагностике терминального состояния и реанима-

ции, консультирует их по вопросам оказания неотложной и реа-

нимационной помощи.

4.4. Начальник отделения реанимации и интенсивной тера-

пии центра несет полную ответственность за работу отделения

и качество интенсивной терапии (Приложение 1.4).

4.5. За организацию оказания неотложной помощи и прове-

дение реанимации в приемном и лечебно-диагностических отде-

лениях (кабинета) отвечают начальники этих отделений.

4.6. При поступлении раненых и больных в лечебное уч-

реждение в терминальном состоянии или при развитии его во

время их приема реанимацию осуществляют непосредственно в

приемном отделении. Реанимационные мероприятия проводит де-

журный медицинский персонал с привлечением врачей и меди-

цинских сестер центра (отделения анестезиологии и реанима-

ции), а при необходимости и специалистов других отделений.

Соответствующее оснащение (Приложение 6) должно храниться на

подвижном столике в перевязочной приемного отделения, кото-

- 24 -

рую при необходимости используют в качестве реанимационной

палаты.

4.7. Для оказания реаниматологической помощи вне госпи-

таля целесообразно оборудовать всем необходимым специальный

автомобиль - "реанимобиль", который должен быть в постоянной

готовности к выезду и находиться в распоряжении дежурного

(ответственного дежурного) врача по госпиталю. Опись соот-

вествующей укладки представлена в приложении 7.

4.8. Для оказания реанимационной и неотложной помощи в

лечебно-диагностических отделениях (кабинетах) оборудуют

специальные шкафы (Приложение 8).

4.9. В лечебно-диагностических отделениях реанимацию

больных, у которых развилось терминальное состояние, начина-

ют немедленно врачи и сестры отделения, дежурный персонал,

привлекая для продолжения реанимационных мер врачей-анесте-

зистов-реаниматологов и при необходимости - других специа-

листов.

4.10. В госпитале (омедб) для проведения интенсивной

терапии отделение реанимации и интенсивной терапии центра

(отделение анестезиологии и реанимации) развертывает палаты

интенсивной терапии.

4.11. Палаты интенсивной терапии должны быть едиными

для больных хирургического, терапевтического, неврологи-

ческого и других профилей. Как было отмечено в п.2.10., соз-

дание узкоспециализированных отделений (палат) интенсивной

терапии для лечения больных кардиологического, кардиохирур-

гического и других профилей оправдано лишь в крупных (1000 и

более коек) лечебных учреждениях. Для инфекционных больных

такие отделения (блоки) развертывают на базе инфекционного

- 25 -

отделения в связи с необходимостью соблюдения мер противоэ-

пидемического режима.

4.12. При отсутствии штатного отделения анестезиологии

и реанимации палаты интенсивной терапии развертывают на базе

хирургического отделения.

4.13. Отделение анестезиологии и реанимации с палатами

интенсивной терапии является штатным коечным отделением ле-

чебного учреждения. Его не следует заполнять больными более,

чем на 75%, так как всегда должны быть свободные резервные

места и возможность проведения дезинфекционных мероприятий.

4.14. Палаты интенсивной терапии развертывают в помеще-

ниях, обеспечивающих выполнение установленных санитарно-ги-

гиенических и противоэпидемических требований (Приложе-

ние 10, 15). Допускается боксированное и открытое размещение

коек. При открытом их размещении необходимо выделять изоля-

тор для больных с гнойно-септическими заболеваниями.

4.15. Палаты интенсивной терапии и реанимации разверты-

вают в изолированном помещении площадью не менее 13 м 52 0 на 1

койку, а с учетом вспомогательных помещений - 18-20 м 52 0.

4.16. Во время нахождения больного в отделении реанима-

ции и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации)

ответственность за его лечение несет анестезиолог-реанимато-

лог, который является для него лечащим врачом. Врач профиль-

ного отделения в обязательном порядке ежедневно осматривает

больного, выполняет лечебно - диагностические мероприятия и

несет ответственность в рамках своих профессиональных обя-

занностей.

4.17. Палаты интенсивной терапии обеспечивают постоян-

ным врачебным постом за счет персонала отделений (кабинетов)

- 26 -

анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (анестезио-

логии и реанимации), отделений (кабинетов) гипербарической

оксигенации и "Искусственная почка". При невозможности этого

врачебный контроль и лечение осуществляют в рабочее время

анестезиологи-реаниматологи, а в нерабочее время - дежурный

врач.

4.18. Круглосуточный сестринский пост обеспечивается за

счет штатного медицинского персонала отделения реанимации и

интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации) или дежур-

ного персонала других отделений в небольших госпиталях

(омедб). В палатах интенсивной терапии целесообразно иметь 1

сестринский пост на 3 койки и 1 врачебный пост на 6 ко-

ек. Функциональные обязанности медицинской сестры палаты ин-

тенсивной терапии и младшей медицинской сестры по уходу за

больными изложены в приложениях 1.13,1.14).

4.19. В госпиталях (омедб), где объем работы и штатная

численность не позволяют организовать в палате интенсивной

терапии круглосуточный сестринский пост, наблюдение, лечение

и уход за больными обеспечивает дежурная медицинская сестра.

Необходимую теоретическую и практическую подготовку этих ме-

дицинских сестер проводит врач анестезиолог-реаниматолог.

4.20. Показаниями для направления в отделение реанима-

ции и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, па-

латы интенсивной терапии) являются:

- терминальное состояние;

- тяжелая механическая травма, осложненная нарушением

функции жизненно важных органов, большой кровопотерей, шо-

ком;

- острое массивное кровотечение;

- 27 -

- ожоговый шок;

- сепсис, в том числе инфекционно-токсический шок

(больных с сепсисом и гнойно-септическими заболеваниями сле-

дует размещать в палатах интенсивной терапии отдельно от

других больных);

- состояние после сложных оперативных вмешательств, вы-

полненных под общей или сочетанной анестезией;

- состояние после оперативных вмешательств, выполненных

под местной анестезией, при наличии тяжелых сопутствующих

заболеваний, угрожающих жизни больного;

- осложнения во время операции и анестезии, обусловли-

вающие необходимость интенсивного наблюдения и лечения в

послеоперационном периоде;

- необходимость продленной ИВЛ в послеоперационном пе-

риоде;

- вероятность возникновения в ближайшем послеоперацион-

ном периоде тяжелых осложнений (острых нарушений дыхания и

кровообращения);

- тяжелые формы остро развивающихся метаболических

расстройств (диабетическая кома, нарушение водно-солевого

обмена и кислотно-основного состояния);

- острые нарушения коронарного кровообращения;

- тяжелые нарушения сердечного ритма;

- сердечная и сосудистая недостаточность;

- тяжелые гипертонические кризы;

- нарушение мозгового кровообращения с расстройством

сознания, дыхания и кровообращения;

- тяжелые формы пневмонии с клиническими проявлениями

дыхательной недостаточности;

- 28 -

- затянувшиеся приступы бронхиальной астмы и астмати-

ческий статус;

- анафилактический шок;

- тяжелые отравления;

- острая печеночная и почечная недостаточность;

- коматозное состояние.

4.21. Противопоказаниями для направления в отделение

реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанима-

ции, палаты интенсивной терапии) являются:

- генерализованные формы злокачественных новообразова-

ний в инкурабельной стадии;

- конечные стадии хронических прогрессирующих неизлечи-

мых заболеваний.

4.22. В отделении реанимации и интенсивной терапии (от-

делении анестезиологии и реанимации, палатах интенсивной те-

рапии) помимо истории болезни на каждого больного ведут кар-

ту интенсивной терапии (Приложение 9). Карта интенсивной

терапии одновременно является листом назначений для дежурной

медицинской сестры. Записи в истории болезни делают при бла-

гополучном состоянии больного не менее четырех раз в сутки

(данные утреннего обхода лечащими врачами и другими специа-

листами, состояние в конце рабочего дня при передаче больно-

го дежурному врачу, данные вечернего и утреннего обходов де-

журным врачом). При тяжелом и критическом состоянии больного

записи в истории болезни делают по мере необходимости: при

возникновении осложнений или ухудшении состояния, а также

для обоснования изменения содержания проводимой терапии.

Кроме того в истории болезни фиксируются совместные обходы,

консультации и консилиумы специалистов, результаты специаль-

- 29 -

ных исследований.

4.23. При переводе больных в отделение реанимации и ин-

тенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, палаты ин-

тенсивной терапии) и из него в другие лечебные отделения

специальные расширенные эпикризы не оформляют, а записывают

обоснование перевода.

Решение о помещении больных после операции в палату ин-

тенсивной терапии принимает анестезиолог, осуществлявший

анестезиологическое обеспечение, с ведома начальника отделе-

ния реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реа-

нимации). В остальных случаях показания к переводу больных

как хирургического, так и терапевтического профиля устанав-

ливаются при совместном осмотре анестезиологом-реаниматоло-

гом и специалистом профильного отделения, либо решением

консилиума при обязательном участии начальника центра (отде-

ления реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии и ре-

анимации) или лица, его замещающего. Принятое решение оформ-

ляется записью консилиума или совместного осмотра.

4.24. При неотложных состояниях перевод больных в отде-

ление реанимации и интенсивной терапии (анестезиологии и ре-

анимации, палаты интенсивной терапии) производится без

оформления истории болезни. В таких случаях врач профильного

отделения оформляет историю болезни в палате интенсивной те-

рапии.

4.25. Ведущие специалисты (начальник центра, хирург,

терапевт) совместно с начальником отделения реанимации и ин-

тенсивной терапии (анестезиологии и реанимации) и начальни-

ками лечебных отделений в соответствии с профилем больных

ежедневно в установленное время проводят обход больных в па-

.

- 30 -

латах интенсивной терапии для согласования тактики дальней-

шего лечения и решения вопросов, связанных с переводом боль-

ных в профильные отделения. Решение о переводе больного,

принятое при совместном обходе, является обязательным для

персонала профильного отделения.

4.26. Результаты обхода и рекомендации лечащий врач

анестезиолог-реаниматолог отражает в истории болезни. Лечеб-

ные назначения фиксируют в карте интенсивной терапии.

4.27. Лабораторные, инструментальные и другие специаль-

ные исследования, необходимые при проведении интенсивной те-

рапии, обеспечивают соответствующие штатные диагностические

отделения и лаборатории лечебного учреждения.

4.28. Лабораторные и другие исследования у больных, на-

ходящихся в палатах интенсивной терапии, выполняют в первую

очередь, при необходимости - многократно, а результаты их

сообщают в отделение немедленно.

4.29. В случае летального исхода в отделении реанимации

и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, палате

интенсивной терапии) посмертный эпикриз составляют врачи

этого отделения с обязательным участием врача профильного

лечебного отделения.

4.30. Питание больных в отделении реанимации и ин-

тенсивной терапии (анестезиологии и реанимации, палате ин-

тенсивной терапии) осуществляют централизованно на собствен-

ной базе или базе ближайшего лечебного отделения, что регла-

ментируется приказом по лечебному учреждению.

4.31. Санитарно-хозяйственным имуществом отделение реа-

нимации и интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации)

- 31 -

обеспечивается сестрой-хозяйкой. При отсутствии последней в

штате отделения обеспечение осуществляется за счет одного из

лечебно-диагностических отделений, определенных приказом по

лечебному учреждению.

4.32. В отделении реанимации и интенсивной терапии

(анестезиологии и реанимации, палате интенсивной терапии)

поддерживают строгий санитарно-гигиенический и противоэпиде-

мический режим (приложение 15). Посещение больных родствен-

никами запрещается.

5. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ДРУГИХ ОТДЕЛЕНИЙ ЦЕНТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ,

РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

5.1. Отделения гипербарической оксигенации, искусствен-

ной почки (экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции),

заготовки и переливания крови, отделение (лаборатория)

экспресс-диагностики являются структурными подразделениями

центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии,

предназначенными для оказания своего рода узко специализиро-

ванной реаниматологической помощи.

5.2. Начальники отделений (кабинетов) гипербарической

оксигенации, искусственной почки должны быть анестезиолога-

ми-реаниматологами, прошедшими подготовку соответственно по

гипербарической оксигенации или применению методов экстра-

корпоральной детоксикации. Их привлекают к дежурствам в ка-

честве врачей анестезиологов-реаниматологов.

5.3. Отделение (кабинет) гипербарической оксигенации

(ГБО) предназначено для лечения кислородом под повышенным

давлением больных, находящихся как на стационарном, так и на

- 32 -

амбулаторном лечении. Больным в отделении реанимации и ин-

тенсивной терапии (анестезиологии и реанимации), обеспечива-

ют ГБО в первую очередь.

5.4. Работу отделения ГБО и эксплуатацию барокамер ор-

ганизуют в соответствии с методическими указаниями по орга-

низации и проведению ГБО в военных госпиталях, отдельных ме-

дицинских батальонах (ОМО) (1989), с отраслевыми методичес-

кими указаниями (ОМУ) МЗ ОМУ 42-21-26-88 (Отделения гиперба-

рический оксигенации, правила организации и эксплуатации),

ОМУ 42-21-27-88 (Аппараты гипербарической оксигенации, пра-

вила эксплуатации и ремонта),техническими описаниями и пра-

вилами эксплуатации конкретных барокамер.

5.5. Отделение (кабинет) искусственной почки (экстра-

корпоральной детоксикации и гемокоррекции) является специа-

лизированным и предназначено для обеспечения в процессе ин-

тенсивной терапии внепочечного очищения организма посредст-

вом использования гемо- и ультрафильтрации, гемодиализа, ге-

мосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, лимфосорбции, уль-

трафиолетового облучения крови, энтеросорбции, перитонеаль-

ного диализа и других методов эфферентной терапии.

5.6. Отделение заготовки и переливания крови предназна-

чено для обеспечения лечебного учреждения гемотрансфузионны-

ми средствами в соответствии с существующими положениями,

организации и проведения аутотрансфузии, подготовки уст-

ройств для реинфузии крови.

5.7. Отделение (лаборатория) экспресс-диагностики цент-

ра или созданный при отделении анестезиологии и реанимации

филиал лабораторного отделения лечебного учреждения обеспе-

чивает анализами больных, нуждающихся в анестезиологической

- 33 -

и реаниматологической помощи. В госпиталях, коечная емкость

которых менее 600 коек, в вечернее время, а также по выход-

ным и праздничным дням такая лаборатория может быть привле-

чена к обследованию и других ургентных больных.

Начальник отделения (лаборатории) подчиняется не-

посредственно начальнику центра анестезиологии, реанимации и

интенсивной терапии. Начальник лабораторного отделения

госпиталя оказывает ему методическую помощь и содействует в

обеспечении лабораторным имуществом и реактивами.

5.8. При отсутствии в госпитале и в центре штатного от-

деления (лаборатории) экспресс-диагностики целесообразно на

базе отделения реанимации и интенсивной терапии (анестезио-

логии и реанимации) развертывать нештатную экспресс-лабора-

торию. При этом контроль и обеспечение работы ее возлагается

на начальника лабораторного отделения лечебного учреждения.

6. УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ ЦЕНТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ

И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ)

6.1. В отделениях анестезиологии, реанимации и интен-

сивной терапии (анестезиологии и реанимации) ведут следующие

документы медицинского учета:

- анестезиологическую карту (приложение 4)

- книгу учета анестезий (приложение 16);

- книгу учета больных, поступивших в палаты интенсивной

терапии (Приложение 17);

- карту интенсивной терапии (приложение 9)

- книгу учета переливаний крови и кровезамещающих жид-

костей (форма N 20);

- 34 -

- книгу учета крови, ее компонентов и препаратов (форма

N 25);

- книгу учета наличия и движения материальных средств в

подразделении (форма N 26);

- книгу учета лекарств, содержащих ядовитые и наркоти-

ческие средства (форма N 49).

6.2. В отделениях гипербарической оксигенации, искус-

ственной почки, заготовки и переливания крови ведут также

книги учета, отражающие специфику деятельности отделения

(учет сеансов гипербарической оксигенации, гемодиализа, ге-

мосорбции и т.п.).

6.3. Начальник центра (отделения) представляет отчет по

установленной форме в соответствии со схемой объяснительной

записки лечебного учреждения, включая в таблицы данные за

все отделения (кабинеты) центра.

7. ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИЮ АНЕСТЕЗИОЛО-

ГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧ-

РЕЖДЕНИЯХ АРМИИ И ФЛОТА

1. Руководство по медицинскому обеспечению армии и фло-

та.-М.: Воениздат.- 1996 .

2. Руководство по организации эксплуатации и ремонта

медицинской техники и имущества.-М.: ЦВМУ.- 1971.

3. Руководство по снабжению медицинской техникой и иму-

ществом СА и ВМФ на мирное время.- М.: Воениздат.- 1989.

4. Руководство по военной трансфузиологии.- М.: ЦВМУ.-

1991.

5. Инструкция по неотложной помощи при острых заболева-

- 35 -

ниях, травмах и отравлениях.-М.: Воениздат.- 1992.

6. Инструкция по выведению больных и пострадавших из

терминального состояния.-М.: ГВМУ.- 1994.

7. Инструкция по предупреждению взрывов в операцион-

ных.- М.: Воениздат.- 1967.

8. Инструкция по санитарно-противоэпидемическому режиму

и проведению санитарного надзора в лечебных учреждениях СА и

ВМФ.- М.: ЦВМУ.- 1980.

9. Интенсивная терапия инфекционных больных в лечебных

учреждениях СА и ВМФ.- ЦВМУ.- 1991.

10. Инструкция по санитарно-дезинфекционной обработке

аппаратов ингаляционного наркоза, искусственной вентиляции

легких и кислородных ингаляторов (Приказ МЗ СССР N 720-78).

Инструкция дублирована ЦВМУ.

11. Приказ МО СССР N 300-86. О введении норм снабжения

медицинской техникой и имуществом СА и ВМФ на мирное время.

12. Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных

учреждениях СА и ВМФ.-М.: ЦВМУ.- 1984.

13. Организация гемодиализной терапии в военных лечеб-

ных учреждениях (Методические рекомендации).- М.: ЦВМУ.-

1991.

14. Методические указания по организации и проведению

ГБО в военных госпиталях, отдельных медицинских батальонах

(ОМО).- М.: ЦВМУ.-1989.

15. Отраслевой стандарт по соблюдению санэпидрежима и

дезинфекции, введенный директивой ЦВМУ N 161/1/345 от 16 ян-

варя 1992 года.

16. Отраслевые методические указания (ОМУ) МЗ СССР. От-

деления гипербарической оксигенации, правила организации и

- 36 -

эксплуатации. ОМУ 42-21-26-88.

17. Отраслевые методические указания (ОМУ) МЗ СССР. Ап-

параты гипербарической оксигенации, правила эксплуатации и

ремонта. ОМУ 42-21-27-88.

18. СН и П 2.0802-89, ч. II. Строительные нормы и пра-

вила. Нормы проектирования. Лечебно-профилактические учреж-

дения.- М.: Стройиздат.- 1989.

.

- 37 -

П Р И Л О Ж Е Н И Я

.

- 38 -

Приложение 1

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ 5*