168. Анемия. Определение. Принципы классификации анемий. Острая постгеморрагическая анемия, ее характеристика: по основным принципам классификации анемий, по объему циркулирующей крови, картина крови.

Анемия — гематологический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина (или же только гемоглобина) в единице объема крови и изменениями качественного состава эритроцитов.

классификация анемий:по этиологии: наследственная, приобретенная;по патогенезу: анемия вследствие кровопотери (постгемор­рагическая); анемия вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитическая), анемия вследствие нарушения эритропоэза; по типу кроветвор: анемия с эритробластическим типом кроветворения; анемия с мегалобластическим типом кроветворения;по способн КМ к регенер: регенераторная, гиперрегенераторная, гипорегенераторная, арегенераторная; По цветн показ: нормохромная (ЦП=0,85—1,15), гипохромная (ЦП<0,85), гиперхромная (ЦП>1,15); по размеру эритроцитов: нормоцитарная (средний диаметр 7,2 мкм), микроцитарная (<6,5 мкм), макроцитарная (>8 мкм); По клинич теч: острая и хронич. Патогенез анемии наряду с собственно патологическими нарушениями эритрона включает защитно-компенсаторные реакции организма. К первым прежде всего следует отнести изменения эритропоэза, эритродиереза, количественного и качественного состава эритроцитов и гемоглобина, приводящие к развитию гипоксического синдрома (гемического типа), связанного с нарушением основной функции эритроцитов — транспорта кислорода. Компенсаторные реакции при анемии направлены на ликвидацию или ослабление гипоксии и проявляются усилением эритропоэза (лейкоэритроидное отношение в костном мозге сдвигается с 3 : 1 до 1 : 1 и даже 1 : 3, в крови возрастает число клеток физиологической регенерации эритроцитов), сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина, изменением функций системы кровообращения и органов дыхания, тканевого метаболизма.

Постгеморрагическая анемия — анемия, развивающаяся в результате острой и хронической кровопотери. Классификация. Различают острую и хроническую постгемор­рагическую анемию. Этиология. Острая постгеморрагическая анемия возникает после быстрой массивной кровопотери при ранении сосудов или их повреждении патологическим процессом. Патогенез. Острая постгеморрагическая анемия в первые часы после острой кровопотери проявляется относительно равномерным снижением количества эритроцитов и гемоглобина и сохранением нормального цветового показателя (нормохромная анемия); в мазке крови отсутствуют какие-либо характерные изменения эритроцитов.Через 2 — 3 дня после остановки кровотечения количество эритроцитов несколько уменьшается вследствие поступления тканевой жидкости в сосуды (относительная эритропения) и разрушения эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения). На 4 — 5-й день после кровопотери усиливается пролиферация клеток эритроцитарного ростка костного мозга под влиянием возросшей при гипоксии продукции эритропоэтина. В крови увеличивается число полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются единичные нормобласты (регенераторная анемия). Цветовой показатель снижается (гипохромная анемия), так как ускоренная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться гемоглобином. Кроме того, массивная острая кровопотеря может привести к дефициту железа и снижению синтеза гемоглобина.

169. Типы эритропоэза,цветной показатель,количество ретикулоцитов у взрослых…

Эритропоэз-процесс кроветворения, образования эритроцитов в костном мозге, стимулируемый эритропоэтином. Мегалобластический и нормобластический эритропоэз. Эффективный и неэффективный. Гомопластический эритропоэз- пролиферируют юные, но не самые молодые кл эритр ряда. Гетеропластический эритропоэз-пролиферация самых юных форм. Терминальный эритропоэз-ускорение созревания полихроматофильного эритробласта б/деления. ЦП-относит выражение содерж гемоглобина в одном эритроците.

170. Полицитемия.↑ кол-ва Er и Hb, не связ-е с системной гиперплазией КМ (в отличие от эритремии). Эта пролиферация мб "автономной", первичной, как рез-т внутр-го дефекта, позвол-го пролиф-м клеткам ускользать от N регул-х воздействий (1), втор-й из-за возд-я внешними стимулами (2). По происх-ю: абсол-е (истинные), вследствие усиленного эритропоэза и относ-е (ложные), всл-е сгущения крови (ангидремия при холере, детских поносах, при обширных ожогах, при отеке легких в рез-те транссудации жидкости). Наи> частая причина Erозов - гипоксия, обусл-я выработку Еро, стим-х красный росток КМ. Абсол-е бывают физиол-е (жители выс-я, альпинисты в ходе акклим-и на высотах и т.п.) и пат-е. Пато: Приобретенные: 1)как следствие гипоксии при заб-х легких и ССС, 2) при опухолях почки(↑Epo); Насл-е: 1)∆функции Hb, 2)↑продукция Еро, 3)генет-ки ↓ уровень 2,3-БФГ в Er (т.к. дефицит фосфоглицератмутазы). Клин-ки: В периф-й крови: Hb до 171 - 290 г/л; Er 6-9 Т/л; Ht резко ↑. Rtz в N/до 2.8%;↑уровеня бил-на (при↑ кол-ва цирк-х Er их разрушается в единицу времени >, чем у здоровых); число Leu и Tr в бол-ве случаев N/↓; в КМ:N соотн-е жировой и кроветворной ткани; в клеточном составе относ-е преобладание ядерных форм эритроидного ростка.↑ Er первично и необратимо в рез-те гиперплазии по-преим-ву эритроидного ростка KM на фоне опухолевого разр-я миелоидной ткани. Симптоматология обусловлена ↑ ОЦК, Ht → наруш-е гемод-ки → нар-е тк-го дыхания и мет-ма. Наи> частые причины смерти: Гемост-е нарушения, Инсульты.

171. Хроническая постгеморрагическая анемия. Характеристика по всем принципам классификации анемий, по объему циркулирующей крови. Этиология, патогенез, компенсаторные явления при хронической анемии.

Анемия — гематологический синдром или самостоятельное заболевание, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина (или же только гемоглобина) в единице объема крови и изменениями качественного состава эритроцитов. Постгеморрагическая анемия — анемия, развивающаяся в результате острой и хронической кровопотери.Классификация. Различают острую и хроническую постгемор­рагическую анемию. Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие повторных кровопотерь, вызванных поражением кровеносных сосудов при ряде заболеваний (язвенная болезнь желудка, геморрой и др.) и нарушением тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза (геморрагический синдром). Хроническая постгеморрагическая анемия сопровождается уменьшением запасов железа в организме при повторных кровопотерях и, таким образом, возникновением железодефицитной анемиис гипохромией и микроцитозом эритроцитов. При угнетении кроветворения такая анемия может стать гипо- и арегенераторной с резким уменьшением регенеративных форм эритроцитов в мазке крови.

172. Обмен железа железа, в основном, идёт в верхней части тонкого кишечника. Железо гем-на свободно проходит через клетки интестинальной слизистой, внутри гемог дегради­рует под действием специальных ферментов а железо присоединяется к пулу внутрикле­точного белка ферритина. Свободное железо в закисной форме связывается с мембран­ным и, возможно, секретируемым в просвет кишечника рецептором — трансферрином. Трансферрин с железом подвергается эндоиитозу и в клетках передает железо мобилферрин. Этот переносчик рециркулирует и отдаёт железо ферритину и трансферрину на противопо­ложной стороне клеток, прилегающей к ка­пиллярам. Кишечный трансферриновый ре­цептор возвращается на каемчатый полюс энтероцита, а трансферрин гемического по­люса постоянно уходит в кровь. Из состава кишечного ферритина железо может медлен­но переходить в трансферрин, этот процесс активизируется при компенсации железодефицита, когда трансферрина в энтероцитах; становится больше, а ферритина — меньше. При избытке железа развиваются обратные ; тенденции, и ферритиновая фракция теряет­ся со слушивающимися энтероцитами. Таким образом, система абсорбции железа может мо­дулировать интенсивность этого процесса широких пределах, усиливая и, при необхсдимости — ограничивая его поступление при этом свободное токсическое железо в энтероците не появляется. В физиологических условиях содержание железа в сыворотке колеблется в течение дня: оно снижается к вечеру, достигая минимума около 21 час, и повышается, достигая своего максимума, между 7 и 10 час утра. Содержа­ние сывороточного железа снижено при ос­трых или хронических воспалительных про­цессах, при опухолях, при острых инфарктах миокарда. Лихорадка и ответ острой фазы всегда сопровождаются гипоферремией, кото­рая необходима для их защитного эффекта. Понижая доставку железа в ткани, организм достигает торможения размножения железо-зависимых бактерий и ограничения интен­сивности альтеративно-аутоокислительных процессов. Показатели обеспеченности организма железом связаны с его белками-транспортё­рами. В крови железо переносит оторвав­шийся от клеток рецептор железа — транс­феррин, Принципиаль­но, все клетки, но в наибольшей степени — эритробласты и гепатоциты- способны к его экспрессии и продукции. Трансферрин переносит железо во многие ткани, в том числе — в основном, в костный Мозг и захватывается его клетками, причем,как эритроидными, так и иными. В эритроидных клетках железо делится между мито­хондриями, где включается в гем, и белком ферритином, в миелоидных существенная его часть попадает в защитный белок лактоферрин, а в макрофагах включается, в основном в ферритин. Апоферритин содержит полость, где после образования из него ферритина хранится кристалл гидрата закиси железа. Имеется целое семейство тканеспецифичес-ких ферритинов. Ферритиновая форма хра­нения железа обеспечивает его депонирова­ние, реутилизацию, а также, в небольшой мере - циркуляцию, так как некоторое ко­личество бедного железом апоферритина имеется в плазме крови. Из ферритиновой формы железо может эффективно мобилизо­ваться. Ферритиновые гранулы имеются, в наибольшем числе, в макрофагах костного мозга, селезёнки и печени и в сидероблас-тах — эритробластических клетках костного мозга. При нарастающем дефиците железа их количество понижается, вплоть до исчезно­вения. После утилизации тема и гемоглоби­на, освобожденного при гемолизе, при учас­тии гемопексина, гаптоглобина, механизмов аутофагоцитоза и эндоцитоза, железо снова попадает в макрофаги, в «ферритиновый футляр». Из ферритина железо мобилизует­ся быстро, и процесс его либерации регули­руется. Синтез ферритина в макрофагах сти­мулируется железом. С течением времени и, особенно, при избытке железа и при усилен­ном протекании в тканях свободно-ради­кальных процессов ферри­тин превращается в гемосидерин. Гемосидерин — малорастворимый комплекс кристал­лов железа, не покрытый белковым слоем, содержащий относительно немного денату­рирован ногоферритинового белка, а также липиды. Он обнаруживается в макрофагальных и других клетках. Железо мобилизуется из него, но очень медленно и процесс этот не подлежит строгой регуляции. Уровень ферритина сыворотки рассматрива­ется как характеристика запаса железа в орга­низме.

Сидеробластические анемии. Данные анемии представляют собой ге­терогенную группу нарушений, харак­теризующуюся наличием избытка от­ложений невостребованных для синтеза гема феррифосфатных комплексов внут­ри митохондрий или в цитоплазме нор-мобластов.Избыток ионов железа в митохонд­риях — следствие нарушенного синтеза гема. Наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением актив­ности ферментов, участвующих в синте­зе порфиринов и гема, всегда гипохром-ные, но с парадоксально высоким содер­жанием железа в организме, вплоть до симптомов гемосидероза тех или иных органов.Наследственные сидеробластичес-кие анемии нечасты и встречаются, пре­имущественно, хотя и не исключитель­но—у мужчин.Приобретенные формы сидероахре-стического малокровия, чаще всего, связаны с отравлениями. Наиболее характерными причинами приобретен­ных форм служат свинцовое отравле­ние (сатурнизм), дефицит витамина В6 а также болезнь, при которой интокси­кация и гиповитаминоз сочетаются — хронический алкоголизм. Наследственные сидеробластичес-кие анемии, как правило, связаны с на­рушением синтеза порфиринов. Подобная анемия впервые была описана в 1945 г. как малокровие с гипохромией Эр и высоким содержанием железа сы­воротки. В 1957 г. впервые вводится термин «сидероахрестическая анемия», как малокровие, обладающее следую­щими отличительными чертами:• гипохромией Эр;• повышенным содержанием же­леза в сыворотке;• отложением железа во внутрен­них органах с картиной гемоси­дероза;• увеличением числа сидероблас-тов костного мозга.эти состояния могут быть связаны со сни­жением активности ферментов, уча­ствующих в синтезе гема. Впоследствии выяснилась их связь с дефектами пор-фиринового метаболизма.Сидеробластические анемии м/б и приобретенными., кот М/б вследствие отравления свинцом(сатурнизм), малокровие связанное с поступлением пиридоксина и медикаментами блокаторами синтеза гема. Патогенез сатурнизма связан с тем, что свинец блокир SH – группы энзимов. Блокаде свинцом подвергаются неск ферментов учавств в синтезе гемма: -дегидрогиназы дельта-аминолевулиновой кислоты; феррохелатазы; АЛК-синтетазы; Копропорфириноген-декарбоксилазы. Гемохроматоз отличается патологически повышенной или неподавляемой абсорбци­ей железа из ЖКТ. Больше всего ускорено выведение железа из энтероцитов в кровь.железо, которое осо­бенно цитотоксично в его закисной форме, откладывается во внутренних органах. Это ведет к гибели паренхиматозных клеток и их замещению на соединительную тканьорганная недостаточность.

Первичный гемохроматоз — наследственно-обусловленное заболевание, с аутосомно-рецессивиым дефектным геном и пороговым эффектом, проявления которого зависят от степени нагрузки экзогенным железом. распространен­ность аллеля гемохроматоза связана с селек­тивным преимуществом — резистентностью к железодефициту, которая им обеспечивается.Первичный гемохроматоз очень сильно сцеплен с носительством алеля ГКГС А3 и, в меньшей степени, с аллелями В7 и В14, так как ген заболевания лежит в коротком плече 6-й хромосомы. Первичный гемохроматоз раз­вивается весьма медленно Проявлению болезни способствует нагрузка железом, в том числе — при приеме алкогольных напит­ков. Так как у мужчин выше потребление же­леза и меньше возможностей для его экскре­ции, более 90% больных с перегрузкой желе­зом принадлежат к сильному полу, несмотря на то, что ген гемохроматоза с полом не сцеп­лен. Поражение гипофиза при гемохроматозе проявляется пангипопитуитаризмом, под­желудочной железы — вторичным сахарным диабетом, миокарда — сердечной недоста­точностью, печени — циррозом, тестикул — импотенцией. Имеются спленомегалия, се­роватая гиперпигментация кожи, связанная как с отложением гемосидерина, так и с на­ступающей у некоторых пациентов раньше гитюпитуитаризма первичной недостаточно­стью пораженной гемохроматозом коры над­почечников. Увеличивается риск рака пече­ни. Могут быть артрит и полинейропатия.

Вторичный гемохроматоз развивается при первичных анемиях с неэффективным эритропоэзом и при хроническом усиленном ге­молизе. При вторичном гемохроматозе генетическая предрасположенность тоже имеется, но вы­ражена слабее. Он развивается относительно быстрее первичного и дает клиническую кар­тину уже во 2-м десятилетии жизни.Поражаются, сильнее всего, печень и сер­дце. Имеются задержка физического разви­тия, фиброз печени и сердечная недостаточ­ность.