Надпочечная (гемолитическая) желтуха
Причина развития надпочечной желтухи заключается в усиленном разрушении (гемолизе) эритроцитов Причинами, приводящими к такому состоянию, могут быть гемолитические яды (фенилгидразин, мышьяковистый водород, змеиный яд и д.р.), врожденные аномалии эритроцитов и гемоглобина, повреждение эритроцитов различными токсинами и микроорганизмами, переливание несовместимой группы крови. Освобождающийся при гемолизе гемоглобин превращается в непрямой билирубин, который образуется в таком большом количестве, что не успевает полностью трансформироваться печенью в прямой билирубин. В кишечник выделяется много прямого билирубина; соответственно больше уробилиногена и стеркобилиногена выделяется с мочой и калом. В моче непрямой билирубин не обнаруживается! При гемолитической желтухе не происходит накопление в крови желчных кислот и холестерина. Длительное накопление токсичного непрямого билирубина может вызвать поражение печеночных клеток и тем самым снизить секреторную желчеобразовательную функцию печени.
К группе гемолитических желтух относят и желтуху новорожденных. Различают две формы желтухи новорожденных. Физиологическая форма характеризуется гипербилирубинемией и сопровождается появлением желтушной окраски кожи и слизистых оболочек в первые дни жизни ребенка. Кал и моча имеют обычную окраску. Желчные пигменты в моче не определяются. Состояние детей при этой форме не нарушается и обычно к 10-му дню жизни желтуха исчезает.
Патологическая форма - это гемолитическая болезнь новорожденных. Возникновение этого заболевания объясняется тем, что во время беременности эритроциты плода, содержащие резус фактор (Rh+) иммунизируют организм матери, не содержащий этот антиген (Rh-), и вызывают у нее накопление в крови антител против резус-фактора. Последние проникают через плаценту в организм плода, вызывают агглютинацию и разрушение эритроцитов.
Печеночная желтуха
Этиология. Главная причина – вирусы, далее паразиты (эхинококк), токсические вещества (ароматические углеводороды, четыреххлористый углеводород, диоксины, фенол), аутоиммунные процессы. Выделяют печеночно-клеточную и энзимопатическую разновидность печеночных желтух.
Печеночно-клеточная (паренхиматозная) желтуха развивается при поражении гепатоцитов. В клинической практике это форма желтухи возникает при вирусном гепатите или при токсическом поражении печени.
В начальный период отмечается:
- утрата способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, поэтому наблюдается уробилиногенемия и уробилиногенурия.
- утечка через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ)
- снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, т. к. снижается активность глюкуронилтрансферазы в печени.
Далее происходит снижение образования прямого билирубина из непрямого. Пораженные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные капилляры, но и в кровь. Отмечается появление в крови желчных кислот (холемия). Этому способствует сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет эвакуацию желчи. В связи с увеличением желчных кислот и раздражением рецепторов кожи может наблюдаться зуд.
При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать и трансформировать непрямой билирубин. Поэтому его уровень в крови нарастает, а прямого – падает. Стеркобилиноген исчезает. Процесс может закончиться печеночной комой и гибелью больного.
Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи. Она обусловлена нарушениями метаболизма билирубина, а самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой. В зависимости от конкретного механизма различают следующие виды энзимопатических желтух.
Синдром Жильбера-Мейленграхта – в основе его лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты из-за генетического дефекта синтеза соответствующего фермента. Увеличивается количество непрямого билирубина.
Синдром Криглера-Найяра – развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы. Увеличивается количество непрямого билирубина.
Синдром Дабина-Джонсона – возникает вследствие нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцитов в желчные капилляры. В результате прямой билирубин поступает в желчные капилляры и в кровь.