Зависимость размера лм от массы пациента и рекомендуемый объем воздуха для раздувания манжеты

размер ЛМ, №	категория больного	масса тела пациента, кг.	объем воздуха в манжете ЛМ, мл.
1	грудной ребенок	< 6,5	2-4
2	ребенок	6,5-20	до 10
2,5	ребенок	20-30	до 15
3	взрослый	30-70	до 20
4	взрослый	> 70	до 30

• Установка ЛМ выполняется в условиях анестезии обеспечивающей оптимальную релаксацию челюстно-лицевой мускулатуры, без выраженного угнетения спонтанного дыхания (барбитураты в индукционной дозе 3,5-5 мг/кг, диприван – 2-2,5 мг/кг, ингаляционные анестетики у детей), на фоне предварительно выполненной преоксигенации пациента.

Этапы установки ЛМ представлены на рисунке №.5.

Рис.5

• Одной рукой разгибают голову и сгибают шею пациента. Это положение необходимо сохранять в течение всего времени установки ЛМ. ЛМ берется как ручка для письма, указательный палец располагается в месте манжеты и трубки. ЛМ проводится вниз по твердому небу до тех пор, пока ЛМ не пройдет рядом с языком и не опустится в глотку. Возникающее сопротивление означает, что кончик ЛМ расположился напротив верхнего пищеводного сфинктра. Палец удаляют, придерживая ЛМ и осуществляя на нее давление, для проверки ее установки. Манжета раздувается (при этом ЛМ выдвигается наружу на 1-1,5 см.) и ЛМ занимает правильное положение в глотке. Положение ЛМ фиксируется также как интубационной трубки. Подробнее методика изложена в соответствующих методических пособиях и статьях (1,3.6).

• Критерии правильности установки ЛМ: наличие сопротивления в гипофарингсе, одновременное смещение перстневидного и щитовидного хрящей вперед при раздувании манжеты, наличие низкого сопротивления в дыхательных путях при ИВЛ мешком Амбу, симметричная экскурсия грудной клетки и появление конденсата на трубке при проведении ИВЛ, достаточное напряжение контрольного баллончика манжеты, данные пульсоксиметрии и капнографии.

Профилактика осложнений при использовании ЛМ складывается из точного соблюдения методики, выбора оптимального размера ЛМ, достижения адекватного уровня анестезии, поддержания оптимального давления манжеты ЛМ. Процент случаев регургитации и «немой» регургитации связанной с использованием ЛМ, колеблется от 0,08 до 23, определяемой аспирации – от 0,01 до 0,8 (3).

Пищеводно-трахеальная трубка (ПТТ) Сombi Tube.

Пищеводно-трахеальная трубка вводится через рот, вслепую, без использования ларингоскопа. Проходимость дыхательных путей, адекватная ИВЛ и профилактика аспирационного синдрома при ее использовании обеспечивается независимо от ее месторасположения (в трахее или пищеводе) за счет наличия в трубке 2 воздухоносных каналов и системы обтурирующих манжет. Преимуществами ПТТ является ее меньшая травматичность, техническая простота, не требующая визуализации голосовой щели, быстрота манипуляции. Недостатками ППТ можно считать ее одноразовость и высокую стоимость.

Внешний вид и схема расположения пищеводно-трахеальная трубка Сombi Tube в пищеводе представлены на рисунках №6 и №7.

Рис.6 Рис.7

Как видно на представленном Рис.5 при расположении ППТ в пищеводе ИВЛ может быть успешно проведена через трубку, имеющую на дистальном отделе боковые отверстия. При этом от аспирации желудочного содержимого дыхательные пути будут защищены благодаря обтурированному концу данной трубки и раздутой дистальной манжеты. При расположении ПТТ в трахее ИВЛ проводится традиционно, как при интубации трахеи.

Следует избегать применения ППТ, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются заболевания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь прижигающих и едких жидкостей.

Трансларингеальная ВЧ ИВЛ.

После соответствующей обработки кожи, под местной анестезией, проводится пункция щитоперстневидной связки (по срединной линии) одной или двумя внутривенными иглами с красной канюлей. Игла (иглы) соединяются с источником О2 и проводится струйная инжекционная ИВЛ. Больному вводится ротовой воздуховод для устранения гипофарингеальной обструкции, с целью получения эффекта Вентури. Наклон и постоянное положение иглы поддерживается зажимом Кохера. Оксигенация с FiО2 100% показана при ТИТ с нарушением вентиляции. Возможна кратковременная ИВЛ с мышечными релаксантами.

Трахеотомия (коникотомия).

Трахеотомия показана при ТИТ связанной с опухолями, инородными телами трахеи больших размеров с определенной конфигурацией, способных препятствовать интубации. Данная операция должна выполняться специалистом (врачом оториноларингологом). В экстренных ситуациях, для восстановления проходимости дыхательных путей, анестезиолог-реаниматолог может самостоятельно выполнить коникотомию (в иностранной литературе зачастую данная методика носит название микротрахеостомия).

Ретроградная интубация трахеи.

Через пункционную иглу в зоне щитоперстневидной мембраны, краниально в полость рта проводят направляющий катетер или леску (в натянутом состоянии), по которым, как по «проводнику» проводят интубационную трубку. Катетер удаляется после успешного проведения интубационной трубки в трахею. Методика может быть дополнена трансларингеальной ВЧ ИВЛ. В опытных руках вся процедура занимает не более 1 минуты.

Интубация с фибробронхоскопом (ФБС).

Выполняется врачом отделения эндоскопии в экстренном или плановом порядке, при сохраненном самостоятельном дыхании (на фоне местной анестезии) или в условиях ИВЛ (на фоне выключенного сознания и применения миорелаксантов).

Бронхоскоп должен пройти через голосовую щель в трахею и по нему, как по проводнику следует низвести интубационную трубку. Процедура позволяет одновременно оценить характер повреждений тканей гортаноглотки, нанесенных при ранее неудачных попытках интубации трахеи.