Виден только надгортанник, голосовая щель не идентифицируется (сложность интубации трахеи III степени по Cormak)
Клюшкообразно изогнутую интубационную трубку проводят через правый угол ротоглотки (при горизонтальном положении дистального отдела) и подводят под центр надгортанника.
Рис. 1
Затем интубационную трубку устанавливают сагитально на 90˚, при этом изогнутый конец находится под надгортанником и направлен вверх. После этого проводник из трубки удаляется помощником. Анестезиолог тремя пальцами осторожно, контролируя сопротивление трубки, продвигает ее вперед, вдувая через проксимальный конец воздух. При правильном направлении трубки вдуваемый воздух попадает в легкие больного и осуществляется вдох. Если трубка идет в пищевод, возникает «булькающий» пищеводный звук, являющийся сигналом к прекращению продвижения трубки.
Рис.2
После выполнения трех неудачных попыток интубации трахеи, следует обеспечить адекватную вентиляцию легких и перейти к альтернативным методам интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей.
Ситуация 3:
Надгортанник не виден, имеется патологическое образование, препятствующее введению интубационной трубки ( IV степень по Cormak).
Не проводя слепые попытки установки интубационной трубки применяются альтернативные способы интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей.
Ларингеальная маска.
Пищеводно-трахеальная трубка Сombi Tube.
Трансларингеальная ВЧ ИВЛ
Трахеотомия
Ретроградная интубация трахеи.
Интубация с фибробронхоскопом (ФБС).
Альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей
Ларингеальная маска (ЛМ).
Ларингеальная маска – это малотравматичный воздуховод обеспечивающий не только проходимость дыхательных путей, но и достаточную их герметизацию. По анатомическому расположению ЛМ занимает промежуточное место между лицевой маской и эндотрахеальной трубкой.
Располагаясь в нижней части глотки, и не соприкасаясь с голосовыми связками, ларингеальная маска, обеспечивает свободную проходимость воздуха или газонаркотической смеси в трахеобронхиальное дерево.
К преимуществам ларингеальной маски перед эндотрахеальной трубкой относят: меньшую инвазивность методики, меньший уровень требуемой анестезии, меньший риск повреждения зубов и гортани, меньший риск развития ларинго- и бронхоспазма, при ее установке не требуется удовлетворительная подвижность шеи, нет потребности в применении миорелаксантов, риск попадания ларингеальной маски в пищевод или бронх практически равны нулю.
Но есть и недостатки ларингеальной маски: дыхательные пути защищены хуже т.к. сохраняется риск аспирации желудочного содержимого, использование ЛМ опасно у больных с ожирением, больной может лежать с ЛМ только на спине.
Внешний вид и схема расположения ларингеальной маски в дыхательных путях представлены на рисунках №3 и №4.
Рис.3 Рис.4
Достаточная проста методики установки ЛМ обеспечивает, по мнению ее автора (A.Brain, 1994), успешность ее выполнения с первой попытки в 92% случаев, по мнению других авторов в 94-96%. Исходя из идеи «физиологичности» ЛМ, A.Brain, сформулировал концепцию аналогии установки ЛМ с естественным актом глотания человека(3).
Перед установкой ЛМ подвергается автоклавированию или иным способам стерилизации, проверяют герметичность манжеты и смазывают ее глицерином.
Подбор ЛМ проводится в соответствии с массой пациента. Зависимость размера ЛМ от массы пациента представлена в таблице №5. Для женщин преимущественно выбирается ЛМ №4, для мужчин №5.
Таблица №5