17. Эрозия шейки матки.

1. Истинная эрозия шейки матки – отсутствие покровного эпителия на том или ином участке влагалищной части шейки матки. Встречается преимущественно в старшем возрасте.

Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского многослойного эпителия и возникновению истинной эрозии шейки матки, выявляемой при гинекологическом исследовании.

Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10-ти дней) и вскоре покрывается многослойным плоским эпителием. Истинная эрозия имеет неправильную округлую форму, ярко-красный цвет, при дотрагивании кровоточит, расположена ниже уровня многослойного плоского эпителия; при периферии иногда определяется край отслоившегося эпителия; дно представляет собой соединительную ткань с многочисленными субэпитальными сосудами, отечную, с выраженной мелкоклеточной инфильтрацией лейкоцитами.

Истинная эрозия может эпителизироваться полностью либо покрыться цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозии.

Диагностика истинной эрозии шейки матки основывается на данных клинической картины, кольпоскопии, цитологического исследования. Реже приходится прибегать к морфологическому исследованию биоптапа, полученного из наиболее измененного участка матки.

Лечение при истинных эрозиях сводится к терапии сопутствующих заболеваний, которые способствовали их возникновению. Местно применяют тампоны с облепиховым маслом, рыбьим жиром, спринцевания 2% раствором бикарбоната натрия.

2. Псевдоэрозия шейки матки – расположена в необычном месте (на влагалищной части шейки матки) цилиндрического эпителия.

Различают:

1. врожденную эктопию – цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек;

2. эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений – в период полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-соединительнотканных ее образований, в результате чего цилиндрический эпителий располагается на влагалищной части шейки матки;

3. посттравматическую эктопию (эктропион) – выворот слизистой оболочки шейки матки вследствие ее деформации при разрывах в родах, при абортах. Для эктропиона характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки.

При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителии, содержащий цитоплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Почти всегда обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию.

Кольпоскопическое исследование – выявление гроздьевидные скопления мелких, шаровидных или продолговатых сосочков насыщенно-красного цвета (просвечивают сосуды). Отчетливо эти гроздья входные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек эпителия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашивается в коричневый цвет.

По результатам морфологического исследования выделяют:

1. железистую псевдоэрозию – характерно образование желез на влагалищной части шейки матки;

2. папиллярную псевдоэрозию – характерно одновременное разрастание стромы и эпителия в виде сосочков;

3. эпилермезирующую псевдоэрозию – характерно обнаруживание среди железистого (цилиндрического) эпителия островков многослойного плоского эпителия.

Лечение псевдоэрозии:

1. химическая коагуляция тканей – применяют ваготил, который назначают молодым, нерожавшим женщинам. Наряду с коагулирующим действием этот препарат дает и противовоспалительный эффект. Смазывание ваготилом патологического участка шейки матки и ее канала осуществляется в течение 2-3 минут, с интервалом 2-3 дня, всего на курс 3-4 раза. Отторжение струпа наступает на 6-10 день. При хронических рецидивирующих псевдоэрозиях применение ваготила неэффективно;

2. Хирургическая коанизация (лучше производить в детородном возрасте);

3. Диатермокоагуляция – лучше производить в пожилом возрасте. В репродуктивном возрасте целесообразно производить за несколько дней до ожидаемой менструации. Образовавшийся струп обычно отпадает на 9-14 день, при отторжении струпа возможно развитие кровотечения. Полная эпителизация шейки матки происходит через 2 месяца. При многократном проведении диатермокоагуляции происходит чрезмерное образование соединительной ткани, что приводит к деформации шейки матки

4. Коагуляция

5. Лазерохирургия.

17. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ ШЕЙКИ МАТКИ, ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ, ЭПИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ.

Фоновые процесс различной этиологии и морфологической картине заболевания, которые сами не являются злокачественными опухолями, но часто могут приводить к их развитию.

Предрак:

- факультативный – состояние ткани, которое переходит в рак при определенных благоприятных условиях;

- облигатный – рано или поздно, но всегда переходит в рак;

- биологический – изменения в организме, дающие предпосылки для перехода предрака в рак;

- морфологический – макро- и микроскопический определяется предрак;

- клинический – длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания.

К фоновым процессам влагалищной части шейки матки относятся:

1. Псевдоэрозии – см. вопрос № 20.

2. Истинные эрозии – см. вопрос № 20

3. Полипы – разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночные, так и множественные. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания, подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителем, то приобретает беловатую окраску.

У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полиэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса.

4. Папилломы – сравнительно часто подвергаются злокачественному. Имеют розовый или белый цвет, четко отграничены от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое кол-во древовидноветвящихся сосудов. При нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йод-положительная кайма.

5. Эндометриоз – см. «Вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос № 31.

К предраковым процессам (дисплазиям) влагалищной части шейки матки относятся:

1. Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз).

Лейкоплакия чаще всего возникает в возрасте старше 40 лет. Жалоб больные обычно не предъявляют.

При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер.

Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, а также изъязвленные лейкоплакии подозрительны в отношении злокачественного роста.

При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом кол-ве безъядерные клетки плоского эпителия.

При морфологическом исследовании выделяют две основные формы лейкоплакии:

- простую лейкоплакию;

- лейкоплакию с явлениями этих клеточных элементов.

Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения ( дискерэтоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфиз выраж слабо

2. Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоя плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев.

Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, мелко кровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. При кольпоскопическом исследовании определяются красный участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань.

3. Аденоматоз

По степени тяжести выделяют следующие формы дисплазий:

1. простая форма – отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения;

2. умеренная дисплазия – патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта, явления дискариоза наблюдаются во многих клетках, пролифирирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта;

3. тяжелая дисплазия – характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходит лишь в самом поверхностном отделе эпительного пласта. Явления дискареоза проявляются почти во всех слоях эпителиального покрова.

Диагностика предраков шейки матки:

1. Клинические проявления:

- нарушение менструального цикла;

- скудно слизистые выделения до и после менструации;

- скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра.

2. Анамнез:

- большое кол-во абортов и родов, сопровождающихся травматизацией шейки матки;

- длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания шейки матки.

3. Осмотр с помощью зеркал:

- проба Виллера (с раствором Люголя) – поверхность шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием, поверхностный и промежуточный слой которого содержит много гликогена, окрашивается равномерно коричневый цвет. В случае возникновения дефекта плоского многослойного эпителия, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии или образовании патологической ткани (рак) его участки р-ром Люголя не прокрашивают и выделяются в виде белых пятен на коричневом фоне;

- гематоксино-эозиновая проба – патологически измененные участки окрашиваются в сине-фиолетовый цвет

- проба с 2% раствором нитрата серебра – на пораженных участках оголяются нервные окончания, которые окрашиваются в черный цвет;

- проба с зондом (на хрупкость) – пораженные участки более подвержены травматизации.

4. Дитологическое исследование мазков. Выделяют следующие типы цитограмм:

- I тип – цитологический способ соответствует возрасту исследуемой;

- II тип – фоновые процессы (Па – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении; Пб – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления);

- III тип - изменение эпителия, соответствующие предопухолевым процессам, то есть дисплазии (IIIа – умеренная дисплазия, IIIб – тяжелая дисплазия);

- IV тип – начало малигнизации, можно заподозрить рак;

- V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;

- VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.

5. Кольпоскопическое исследование:

- простая (обзорная) кольпоскопия;

- расширенная кольпоскопия – проводится с нанесением на шейку матки 3% р-ра уксусной кислоты, через цветные (зеленые и желтые) фильтры, при воздействии ультразвука для выявления четких контуров кровеносных сосудов;

- кольпомикрскопическое исследование.

6. Прицельная биопсия с последующим морфологическим изучением – производится с наиболее измененного участка шейки матки, который был намечен при проведении кольпоскопии

При обширном поражении и затруднении выбора места для прицельной биопсии производят биопсию конусом с помощью электроконизатора или конусовидную ампутацию шейки матки

7. Факто-вагинальное исследование.

Существуют различные методы терапии больных с фоновыми предраковыми заболеваниями шейки матки

У больных с фоновыми заболеваниями и слабой эпителиальной дисплазией применяют различные фармакологические средства в виде жировых и мазевых тампонов, содержащих сульфониламиды и антибиотики; препаратов, повышающих регенартивную способность эпителия. При лечении больных с воспалительными изменениями шейки матки желательно установить инфекционные агенты для проведения этиопатогенетической терапии. При воспалительных изменениях шейки матки и влагалища лечение следует начинать с применения кислотообразующих биологических препаратов: бифидумбактерина и лактобактерина, используемых в виде местных обработок тампоном, смоченным в водном растворе препарата. Хорошим эффектом обладает воздействие на шейку матки гелийнооновым лазером.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует применять другие методы воздействия в виде диатермокоагуляции, криодеструкции, выпаривание тканей лазером непрерывного действия.

Для лечения больных с эпителиальными дисплазиями и преинвазиной карциномой шейки матки могут быть использованы диатермохирургические методы (конизация), ножевая ампутация органа, криодеструкция пораженных участков, воздействие лазерным (СО2 – лазер).

17. РАК ШЕЙКИ МАТКИ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТЕГИНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА.

Злокачественные новообразования в шейке матки чаще всего локализуются в месте стыка цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал, и многослойного, плоского эпителия, покрывающего влагалищную части шейки матки (это так называемая «зона бурь»).

Группы риска по развитию рака шейки матки:

1. вмешательства на шейку матки в анамнезе;

2. рецидивирующие заболевания шейки матки;

3. старые разрывы шейки матки;

4. начало половой жизни до 17 лет;

5. большое кол-во половых партнеров;

6. заболевания с горомональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки);

7. большое кол-во абортов;

8. более 3 родов;

9. воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.

Классификация рака шейки матки:

1. По стадиям;

- 0 стадия – преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличаеющихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста);

- Iа стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инфазией в строму не более 3 мм, диаметр опухоли не превышает 1 см (микроинвазивный рак);

- Iб стадия – опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм;

- IIа стадия – рак инфильтрует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;

- IIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;

- IIIа стадия – рак инфильтрует нижнюю треть влвгалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;

- IIIб стадия – рак инфильтрует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника;

- IVа стадия – рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;

- IVб стадия – определяются отдаленные метастазы за пределами таза;

II. Классификация по системе TNM:

1. Т – первичная опухоль:

Tis – преивазивный рак;

TI – рак, ограниченный шейкой матки;

Т2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки;

Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза;

Т4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки;

2. N – регионарные лимфатические узлы таза:

- N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются;

- N1 - выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

- N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии сводного пространства между ним и первичной опухолью;

- NX – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;

3) М – отдаленные метастазы:

- М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

- М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов;

- МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Клиническая картина рака шейки матки:

1. боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметрической клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадировать в бедро;

2. кровотечения (чаще контактные);

3. бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухоль.;

4. часто позывы к мочеиспусканию (при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);

5. упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполным его опорожнением при мочеиспускании);

6. гидро – и гионефроз (вследствие сдавления мочеточника);

7. запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки).

Диагностика рака шейки матки:

1. осмотр шейки матки в зеркалах (для предотвращения травмирования шейки матки, пораженно раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника):

- при микроинвазивном росте шейки матки определяются на шейке матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки;

- при экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение;

- при эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъявлена в области наружного зева;

2) кольпоскопия:

- при микроинвазивном раке шейки матки обнаруживается картина атопического эпителия;

- при клинически выраженном раке шейки матки определяют образования желто-красного цвета с четко-видимыми по периферии атипическими кровеносными сосудами;

- для эндофитной формы опухоли характерен вид кратера с неровными краями, бородавчатый дном, покрытым некротическими массами;

3) цитологическое исследование;

4) цервикоскопия;

5) гистологическое исследование биоптатов.

Лечение рака шейки матки:

1. Преивазивный рак (0 стадия):

- при локализации преивазивного рака на влагалищной части, так и в цервикальном канале может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СО2 – лазера;

- при наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой;

- если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутри полостной гамма-терапии.

2) Микроинвазивный рак шейки матки (1а стадия):

- экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин;

- при наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию.

3) Клинически выраженный рак шейки матки (1б и более стадии)

- 1б стадия – показано комбинированное лечение в 2-х вариантах

- дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенное экстирпацией матки;

- расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией.

При наличии противопоказаний к операции следует использовать сочетанное

лучевое лечение.

1. Расширенная экстирпация матки заключается в удалении матки с придатками и верхней частью влагалища, параметральной клетчатки, регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу наружных, внутренних и общих подвздошных сосудов и в запирательной ямке;

2. II стадия – чаще применяют сочетанный лучевой метод.

Операция показана тем больным, у которых сочетанная лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли дает возможность выполнить радикальное вмешательство;

3. III стадия – сочетанная лучевая терапия;

4. IV стадия – симптоматическая терапия.

5. Противоопухолевые лекарственные (блеомицин, проспидин, препараты платины) – чаще используются при лечении рецидивов и метастазов.

Итак, при раке шейки матки используют следующие методы лечения:

- хирургический;

- комбинированный – использование два принципиально разных методов лечения (лучевого и хирургического);

- сочетанный лучевой;

- химиотерапия;

- комплексный – использование всех трех способов воздействия (хирургического, лучевого и лекарственного).

Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки при 1б стадии составляет 75-80%, при II стадии – 60%, при III стадии – 35-40%, в среднем при всех стадиях – около 60%.

Профилактика рака шейки матки состоит в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний шейки матки. Важную роль играют профилактические осмотры женщин в женских консультациях, специальных смотровых кабинетах поликлиник, где проводят гинекологическое исследование и забор материала для цитологического исследования.