17. Кисты яичников: клиника, диагностика, лечение.

Кисты – небластоматозные непрофилирующие опухоли яичников.

Различают следующие виды кист:

Фолликулярная киста яичников – ретекционное образование, возникающее за счет накопления жидкости в кистозно-агрезирующемся фолликуле.

Макрскопические фолликулярные кисты – однокамерное тонкостенно образование туго-эластичной консистенции.

Клиническая картина фолликулярных кист яичника:

- могут возникать в любом возрасте женщины, но чаще после периода полового созревания, что свидетельствует о гормональной зависимости этих образований;

- боль внизу живота;

- изредка киста обладает гормональной активностью (секреция эстрогенов);

- возможно нарушение менструального цикла;

- при влагалищном исследовании – киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, диаметр ее не превышает 6-8 см, она малоболезненна при пальпации.

Диагностика:

- бимануальное исследование;

- ультразвуковое исследование;

- лапароскопия.

Лечение фолликулярных кист яичника:

- возможно самостоятельное рассасывание кист небольших размеров. Поэтому при установлении диагноза фолликулярной кисты яичника диаметром до 6 см рекомендуется провести наблюдение за больной в течение 2-3 менструальных циклов. Если опухолевидное образование не рассасывается, показано оперативное лечение;

- операция – удаление кисты и формирование яичника из оставшейся здоровой ткани;

- в климактерическом периоде удаляют придатки матки на стороне кисты.

Киста желтого тела – сходна по строению с желтым телом и отличается от него лишь размером, который обычно не превышает 7-8 см в диаметре. Стенки кисты толстые. Внутренняя поверхность кисты желтая и складчатая. Содержимое кисты – светлая, прозрачная жидкость иногда с примесью крови. Макроскопические клетки желтого тела располагаются в стеке кисты в виде пласта или отдельных групп клеток, имеются лютеиновые и текалютеиновые клетки.

Кисты желтого тела встречаются в возрасте от 16 до 45 лет. Часто сопровождаются воспалением в области придатков матки. Специфические клинические признаки отсутствуют.

Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнеза, данных ультразвукового исследования и лапароскопии.

Наиболее часто осложнение кисты желтого тела – кровоизлеяние в полость кисты.

В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие , поэтому при кистах желтого тела показано наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов. Если в течение этого времени обратное развитие не происходит, показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизмененной ткани яичника

Параовариальная киста – регенционное доброкачественное опухолевидное образование, расположение между листками широкой связки матки и исходящее на надъяичникого придатка. Диагностируется в основном в возрасте 20-40 лет. В редких случаях возможна малигнизация параогариальной кисты.

Макроскопически пораовариальная киста – образование округлой или овальной формы, туго-эластической консистенции, в подавляющем большинстве случаев однокамерное с прозрачным жидким содержимым. Размеры его различные, но чаще 8-10 см. Стенка кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью (состоит из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты). По верхнему полюсу кисты, как правило, располагается удлиненная деформированная маточная труба. Яичник находится у заднее-нижнего полюса кисты, а в редких случаях может быть также по ее нижней поверхности. При росте кисты в сторону брюшной полости происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки, образуется киста, состоявшая из листков брыженки кисточной трубы. Чаще всего в состав такой ножки входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника.

Клиническая картина пораовариальной кисты:

- боль внизу живота и в пояснице;

- по мере роста кисты могут иметь место симптомы сдавления соседних органов и увеличение размеров живота;

- нарушение менструального цикла и бесплодие (редко);

- при перекруте ножки кисты – картина острого живота (процесс имеет тяжелое течение при больших размерах кисты, когда в ножку входят маточная труба и связка яичника).

Установить диагноз пораовариальной кисты помогают ультразвуковое исследование, когда наряду с кистовой структурой в области придатков определяется полное образование (яичник) и лапароскопия.

Лечение паравоариальной кисты – оперативное: рассечение листка широкой связки матки (лучше спереди) и вылущивание кисты из интралигаментарного пространства, с последующим ушиванием листка широкой связки матки кисетным швом (яичник и маточные трубы при этом сохраняются).

Эндометриоидные кисты (шоколадные) – развиваются при локализации эндометриоза в яичниках.

Основной жалобой больных при эндометриозе яичников являются: боли усиливаются во время менструации, иногда боли принимают весьма интенсивный характер; появляются симптомы раздражения брюшины, что обусловлено микрооперацией эндометриодных кист и попаданием их содержимого (крови) в брюшную полость. Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу.

В начале заболевания в области придатков матки определяется одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болезненное при исследовании, туго-эластичной консистенции, округлой формы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием конгломерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространяться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозироание.

Диагностика эндометриоидных кист:

1. клиническая картина – изменение размеров кист яичников в зависимости от фаз менструального цикла;

2. ультразвуковое исследование – определение опухолевидного образования с жидким содержанием;

3. лапароскопия;

4. макроскопическое исследование ткани кисты, взятой во время лапароскопии или лепаротомии.

Больная с эндометриоидными кистами яичников показано комбинированное лечение – резекция яичников в пределах здоровых тканей и по возможности восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу; у пожилых больных удаляют придатки матки. Удаление эндометриоидной кисты следует производить с большой осторожностью, так как вскрытие ее может привести к обсеменению брюшины и дальнейшему распространению патологического процесса. После операции назначают чистые гестагены – норколут (прерывистыми курсами, 3 месяца прием препарата, 2-3 месяца – перерыв) в течение 18-24 месяцев; 12,5 % раствор 17-оксипрогрестерона капроната.

При выявлении во время лапароскопии малых форм или начальных форм эндометриоза яичников производят их коагуляцию СО2 – лазером, затем в течение 9-12 месяцев назначают чистые гестагены, в предменструальном периоде после лечения при необходимости производят контрольную лапароскопию.

При эндометриозе вместо гестагенов можно использовать даназол.

17. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ: ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ.

Дермоидная киста – доброкачественное образование герминогенного происхождения.

По международной классификации ВОЗ, дермоидные кисты – это зрелые тератомы (доброкачественные опухоли из зародышевой ткани яичников).

Дермоидная киста может происходить из одного или всех трех зародышевых листков – актодермы, мезодермы и эндодермы.

Редко диаметр дермоидной кисты превышает 12-15 см. Форма ее круглая или овальная, поверхность гладкая. Цвет белесый или желтоватый. Консистенция неравномерная, часто тестоватая. Иногда имеются очень плотные участки (хрящи, кости). Киста, как правило, однокамерная, наполнена салом и волосами; на внутренней поверхности зрелых дифференцированных тканей, иногда там определяются зубы, кости, хрящи, ткани щитовидной железы и так далее. Головной бугорок покрыт кожей с волосами и сальными железами, продуцирующими жир. Чаще всего в кисте встречаются ткани, соответствующие головному концу зародыша. Стенка дермоидной кисты состоит из соединительной ткани. Полость выстлана плоским многослойным или кубическим эпителием, дармоидные кисты имеют ножку.

Дермоидные кисты чаще односторонние, растут медленно, в правом яичнике возникают чаще, чем в левом. Возраст больных может быть самым разнообразным, однако дармоидные кисты яичников чаще диагностируют в молодом или в юном возрасте.

Клиническая картина дермоидных кист:

- чувство тяжести внизу живота;

- боль внизу живота;

- дизурические явления;

- возможны перекруты ножки кисты, кровоизлеяние в стенку опухоли, нагноение ее содержимого, что сопровождается симптомами острого живота;

- при влагалищном исследовании киста, как правило, располагается сбоку и кпереди матки и обладает большой подвижностью. Определяется неравномерная консистенция опухоли, за счет содержимого (волосы, жир, иногда кости черепа, зубы), поверхность опухоли неровная;

- чрезвычайно редко возникает злокачественный рост в дермоидной кисте яичника (плоскоклеточная карцинома).

Диагностика:

- клиническое течение заболевания;

- ультразвуковое исследование – определяется неоднородность эхоструктуры кисты;

- обзорная рентгенография брюшной полости – позволяет обнаружить дермоидную кисту с включением костных тканей.

Лечение дермоидных кист хирургическое – удаление опухоли; у молодых женщин, если есть условия, следует ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровых тканей.

17. ТРОФОБЛИСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПУЗЫРНВЙ ЗАНОС, ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА, КИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

Смотри «Вопросу по акушерству» раздел III, вопрос № 36.