33. Рак тела матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, прогноз, профилактика.

Заболевание раком тела матки за последние десятилетия существенно увеличилась. Основными причинами роста являются:

1. увеличение продолжительности жизни женщин;

2. увеличение в общей популяции частоты ановуляции;

3. гиперстрогении;

4. эндокринно-обменных нарушений.

Виды рака эндометрия:

1. аденокарцинома;

2. светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

3. железисто-плоскоклеточный рак;

4. аденоаконтома;

5. недефференцированный рак.

Наиболее часто встречается аденокарциномы, которые в зависимости от степени гистологической дифференцировки делят на :

- высокодифференцированные аденокарциномы;

- умеренно дифференцированные аденокарциномы;

- низкодифференцированные аденокарциномы.

Пути метастазирования рака тела матки:

1. лимфогенный тип:

- при опухоли, локализующийся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы;

- при опухоли, локализующейся в верхнем отделе матки, в основном поражаются лимфатические узлы;

2. гематогенный путь

3. имплатационный путь.

Метастазы при раке тела матки нередко обнаруживаются в придатках матки, в стенках влагалища, в легких, реже – в печени и костях.

Классификация рака тела матки:

1. По стадиям:

1. 0 стадия – преинвазивная карцинома (атипическая гиперплазия эндометрия);

2. I стадия – опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются:

- I стадия – опухоль ограничена эндометрием;

- Iб стадия – инвазия в эндометрии на 1 см;

- Iв стадия – инвазия в эндометрии более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки;

3) II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются;

4) III стадия – опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза: - IIIа стадия – опухоль инфильтрует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в регионарных л/узлах таза;

- IIIб стадия – опухоль инфильтрует клетчатку таза и/или имеющиеся метастазы во влагалище;

5) IV стадия – опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеются прорастания мочевого пузыря и/или прямой кишки:

- IVа стадия – опухоль прорастает в мочевой пузырь и/или прямую кишку; - IVб стадия – опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определенными отдаленными метастазами, в том числе в пахово-бедренных или поясничных л/узлах.

2. По системе TNM:

1) Т – первичная опухоль:

- Тis – преинвазивная карцинома;

- Т0 – первичная опухоль не определяется

- Т1 – карцинома ограничена телом матки;

- Т2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы матки;

- Т3 - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза;

- Т4 – карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза;

2) N – регионарные лимфатические узлы:

- N0 – метастазы в регионарных л/узлах не определяются;

- N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

- NХ – нелдостаточно данных для оценки состояния регионарных л/узлов;

3) М – отдаленные метастазы:

- М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

- М1 – имеются отдаленные метастазы;

4) G – гистологическая градация:

- G1 – высокая степень дифференцировки;

- G2 – средняя степень дифференцировки;

- G3 – низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак; - GХ – степень дифференцировки не установлена.

Клиника:

1. кровянистые или гноевидные выделения из половых путей;

2. у женщин репродуктивного возраста – нарушение менструального цикла в виде метроррагии, реже в виде межменструальных кровотечений;

3. боль – возникает при распространенном процессе и связана с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавлением нервных стволов раковым инфильтратом;

4. нарушение функции смежных органов (при переходе на них опухоли);

5. по мере прогрессирования процесса матка увеличивается в размерах, подвижность ее уменьшается.

Диагностика:

- анамнез

- бимануальное исследование

- рентгенологическое исследование

- ультразвуковое исследование

- гистероскопическое исследование

- цитологическое исследование

- раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Лечение:

1. Хирургическое лечение:

- при поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирацию матки с придатками;

- при поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных л/узлах следует производить экстирапию матки с придатками лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных л/узлов.

2. Лучевое лечение:

- в случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий в послеоперационном периоде проводится дистанционная гамма-терапия в дозе 40-45 гр.

- сочетанное лучевое лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использовано при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распрстранение ее на параметральную, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области регионарных л/узлов.

3. Гормональное лечение (должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли):

- при отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогрестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке;

- в качестве гормональных препаратов используют 17-оксипрогрестерона капронат, гестагены пролонгированного действия (депостат, провера);

- длительность гормонального лечения определяется индивидуально;

- при наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 70%, после лучевого лечения – 40-60%%.

Профилактика рака тела матки заключается в проведении коррегирующих лечебных мероприятий у больных с диэнцефальными нарушениями и измененными яичниками.

Выделяют группы риска по развитию рака тела матки:

1. женщины с поздним наступлением менопаузы;

2. женщин с ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью

3. женщины с рецидивирующими кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насытенности с постменопаузе;

4. женщины с эновуляторными циклами;

5. женщины с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга;

6. женщины с феминизирующими опухолями яичников;

7. женщины со склеротическими яичниками;

8. женщины с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, гипертонии, нарушения белковообразовательной функции печени, патологии щитовидной железы.

Женщины, входящие в группу повышенного риска, должны подвергаться регулярным гинекологическим осмотрам с обязательным цитологическим контролем состояния эндометрия путем исследования аспирата из полости матки. При необходимости через 3-6 месяцев проводят раздельное выскабливание матки для суждения о состоянии ее слизистой оболочки.

Если у женщин выявлены предраковые изменения эндометрия, а проведенное консервативное лечение оказывается неэффективным, то ее следует подвергнуть оперативному лечению с целью предупреждения развития злокачественной опухоли.