17. Хирургические методы лечения патологии шейки матки.

См. вопросы № 20, № 21, и № 22.

17. РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ ТРЕТЬЕЙ СТЕПЕНИ, НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ТАЗОВОГО ДНА: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Разрыв промежности третьей степени – см. в «Вопросах по акушерству», раздел III , вопрос № 19, раздел IV, вопрос № 25.

Недостаточность функции тазовой диафрагмы приводит к образованию грыжи тазового дна, что сопровождается опущением и выпадением матки и влагалища.

Причины недостаточности функции тазового дна:

1. повреждение мышц тазового дна, происходящее чаще всего в результате родовой терапии, особенно, оперативной (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и другое);

2. в результате глубоких разрывов мышц тазового дна утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря;

3. заболевания, при которых развивается паралич III и IV крестцовых нервов, иннервирующих мышцы тазового дна;

4. давление на матку со стороны опухоли.

Клиническая картина:

1. чувство присутствия в половой щели инородного тела;

2. тянущие боли внизу живота, поясничной области, крестце;

3. нарушение мочеиспускания;

4. затруднение акта дефекации;

5. инфицирование, трофические изъявления на шейке матки (следствие удлинения и выпадения шейки матки, ее постоянного трения об одежду, высыхания);

6. дистрофия тканей влагалища, нарушение кровообращения и склероз фиброзно-мышечного слоя влагалища;

7. ущемление выпавшей матки, что сопровождается ее отеком, задержкой мочеиспускания и дефекации;

8. возникновение пролежней на слизистой оболочке влагалища и шейки матки.

Степени опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

- 1 степень – начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

- II степень – более значительное ослабление мышц тазового дна, опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;

- III степень – матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;

- IV степень – неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище;

- V степень – полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Диагностика несостоятельности тазового дна:

1. Анамнез.

2. Чтобы иметь представление о степени выпадения внутренних органов, больную необходимо попросить потужиться в вертикальном положении.

3. Состояние мышц тазового дна определяется следующим образом: двумя пальцами (указательными), введенными во влагалище, проводить исследование замыкающей способности луковично-пещеристой мышцы промежности.

4. По степени выбухания в переднюю стенку влагалища, введенного в уретру металлического катетера определяют выраженность цистоцелле.

5. Пальцевым исследованием через прямую кишку определяют выраженность ректоцелле.

Больные с начальными формами опущения половых органов дыхания должны быть взяты на диспансерный учет. Им необходимо провести расширенную кольпоскопию, направить к урологу для обследования состояния мочевыводящей системы.

Лечение:

1. Консервативное (при 1 степени опущения половых органов включает в себя мероприятия, направленные на повышение тонуса мышц тазового дня и передней брюшной стенки:

- полноценное питание;

- исключение чрезмерной физической нагрузки и поднятия тяжестей;

- ношение при перерастянотой передней брюшной стенке специального пояса-бандажа;

- водные процедуры;

лечебная гимнастика с включением, кроме общих упражнений, упражнений, которые способствуют укреплению тазового дна (поднятие таза в сочетании с разведением и сведением колен, ходьба с полуприседанием, подниманием ног под прямым углом к туловищу, ритмические упражнения для мышц промежности и другое) и брюшного пресса (поднятие ног вертикально в положении лежа, круговые движения туловищем в вертикальном положении и другое).

2. Хирургическое (при II – V степени опущения половых органов) – направлено устранение нарушения целостности мышц тазового дна. Операции выполняются влагалищным путем:

- передняя и задняя пластика влагалища с леваторопластикой – операция показана при опущении матки и влагалища II-III стадии для женщин любого возраста и отсутствии эффекта от консервативного лечения при опущении 1 степени;

- манчестерская операция – выполняется при II-IV степени опущения матки и стенок влагалища у женщин молодого и среднего возраста при наличии удлинения шейки матки;

- срединная кольпография – рекомендуется при выпадении матки и влагалища IV-V степени у лиц старческого возраста, не живущих половой жизнью, при неизмененной шейке матки и обычно при наличии сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, не позволяющих произвести более тяжелую операцию (влагалищная экстирация матки);

- влагалищная экстирация матки с пластикой мышц тазового дна – проводится при полном выпадении матки, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

25. ПЕЛЬБИОПЕРИТОНИТ: ЭТИОЛОГИ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

См. «Вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос 20, пункт VII.

26. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ, ДИАГНОСТИКА, ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ЛЕЧЕНИЕ.

См. «Вопросы по гинекологии» раздел II, вопрос 20, пункт VIII.

27. РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

См. «Вопросы по акушерству» раздел IV, вопрос 30.