33. Женское бесплодие, этиология, патогенез, диагностика, хирургические методы лечения различных форм бесплодия.

См. «вопросы по гинекологии», раздел II, вопросы №№ 12,13.

33. Микрохирургические операции на придатках, ведение пред и послеоперационного периода.

См. «Вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос № 13, пункт II.

33. Гиперпластические процессы, эндометрия, этиология, патогенез, диагностика, терапия.

Гиперплазия слизистой оболочки матки служит проявлением многих патологических состояний женского организма.

Гиперпластические процессы эндометрия могут переходить в предраковые заболевания и рак эндометрия.

Основные формы гиперпластических процессов эндометрия:

1. железистая гиперплазия:

- железисто-кистозная форма;

- полиповидная форма (полипоз);

2) эндометриальные полипы:

- железистые;

- железисто-фиброзные;

3) атипическая гиперплазия (нерезкая и выраженная формы);

- аденоматоз;

- аденоматозные полипы;

4) рецидивирующие формы железистой гиперплазии.

Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщины. Они возникают при ановуляции и сопровождаются кровотечениями цикличного или ацикличного характера.

Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено, расположение их неравномерно, часть из них кистозно изменена, ядра вытянутые, с большим количеством хроматина. В строме отмечается густая сеть аргирофильных волос.

Эндометриальные полипы имеют овальную форму, в них различают тело и ножку. Чаще всего располагаются в области дна и углов тела матки.

Различают полипы эндометрия, в структуре которых преобладает ткань его базального слоя. Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы.

Полипы из функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40 лет) и сопровождаются симптомами гиперполименореи.

Полипы базального типа нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также сопровождается длительными и обильными менструациями, реже – ациклическими кровотечениями.

Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в постменопаузе. Наиболее частыми симптомами этих полипов являются кровотечения.

Эндоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия желез и сравнительно часто переходят в рак.

К предракам тела матки относят:

1) процессы с клеточной атипией;

2) процессы с атрофией эндометрия.

Основные патогенетические варианты развития гиперпластических процессов эндомерия:

I вариант

- нарушение менструального цикла (ановуляторные маточные кровотечения), склерокистоз яичников, бесплодие;

- длительное воздействие на эндометрий эстрогенов при дефиците прогестерона;

- в эндометрии гиперпластические изменения;

- сочетание с фибромой матки, внутренним эндометриозом;

- сочетание с нейро-эндокринными нарушениями (гиперэлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

- нет нарушений со стороны иммунной системы.

Этот вариант отмечается в возрасте после 50-ти лет, поддается терапии гестагенами.

II вариант:

- нет нарушений менструального цикла;

- нет гормональных нарушений;

- в эндометрии отмечается атрофия;

- матка в норме или атрофична;

- нет гиперлипедемии, сахарного диабета, гипертонической болезни;

- отмечается иммунодепресия.

Этот вариант отмечается у женщин в возрасте до 50-ти лет, не поддается терапии гормонами, необходимо хирургическое лечение.

Диагностика гиперпластических процессов эндометрия:

1. определение эстрогенной насыщенности организма с помощью тестов функциональной диагностики;

2. цитологическое исследование аспирата или смыва из полости матки;

3. раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим патологическим исследованием соскоба;

4. гитероскопическое исследование;

5. радиометрия радиоактивным фосфором – позволяет выделиь патологические процессы с повышением уровня обмена веществ, что характерно для злокачественного превращения тканей.

Высокая зона накопления изотопа характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака матки;

6. гистерография (выявляется неровность контуров матки обусловленная избыточным разрастанием слизистой оболочки).

Лечение:

1. Железистая гиперплазия:

- у женщин репродуктивного возраста при достаточной насыщенности организма эстрогенами во второй половине цикла назначают внутримышечно прогестерон по 10мг в течение 6-8 дней или прегнин по 0,01 гр 3 раза в день под язык в течение 18дней. Подобных циклов проводится 4-6;

- при ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине цикла назнаяают микрофоллин (0,05г) в течение 14 дней, с 14-15 дня применяют гестагены в течение 8 дней (всего 4-6 циклов);

- при рецидивировании процесса, большой давности заболевания применяют эстроге-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день цикла в течение 4-6 месяцев;

- в пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты ежедневно в течение 4-6 месяцев или 17-оксипрогрестерона капронат по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю, в течение 6 месяцев.

2. Эндометральные полипы:

- больным до 45 лет назначают эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 9-12 месяцев;

- больным старше 45 лет и при рецидиве полипов применяется 17-оксипрогрестерона капронат по 2мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 месяцев.

3. Атипическая гиперплазия:

1) консервативная терапия:

- введение 17-оксипрогрестерона капроната в непрерывном режиме: 1 этап – внутримышечно по 500мг 3 раза в неделю в течение первых 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю (3-й и 4-й месяц лечения), в последующие 5-й и 6-й месяцы лечения – по 500мг 1 раз в неделю; 2 этап – с 3-5 –го дня менструальноподобной реакции назначают эстраген-гестагенные препараты типа однофазных оральных контрацептивов по 1 таблетке в течение 21 дня, всего 6 циклов. У молодых женщин, для которых желательна беременность, на втором этапе лечения показано применение препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифена);

- введение 17-оксипрогрестерона капроната во второрую фазу условного менструального цикла (с 14-го по 19-й день) в дозе 750-1000 мг в месяц. Длительность лечения 9-12 месяцев:

- в случае полной уверенности отсутствия злокачественных изменений в эндометрии можно назначать эстроген-гестеронные препараты по обычной противозачаточной схеме (в репродуктивном возрасте);

- в пременопаузальном периоде назначают 17-оксипрогрестерона капронат в непрерывном режиме по 250мг 2-3 раза в неделю. Длительность лечения 8-12 месяцев;

2) хирургическое лечение:

- при обнаружении анатомических изменений в яичниках и неэффективности адекватной гормональной терапии объем операции зависит от варианта гиперпластического процесса эндометрия и состояния яичников;

- при рецидиве процесса методом выбора является пангистерэктомия;

- в период постменопаузы экстирпация матки с придатками показана при аденоматозных изменениях эндометрия, при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, особенно в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение.