Хирургическое лечение

1. Во всех случаях показано неотложное хирургическое вмешательство.

2. Оперативное лечение включает ушивание язвы и прикрытие ее сальником, а также иссекание зоны язвы с пластикой. Консервативное лечение показано только для некоторых больных, которые отказываются от операции или имеют высокий операционный риск. Им необходимо обеспечить внутривенное введение жидкости и антибиотиков, непрерывно откачивать желудочное содержимое через назогастральный зонд.

Некоторые хирурги считают возможным проводить хирургическое вмешательство только тем больным, у которых отсутствует эффект от консервативного лечения, однако такой подход к лечению перфоративных язв не является оправданным, к тому же в настоящее время возможности хирургического лечения существенно возросли в связи с внедрением в практику абдоминальной лапароскопии.

Наиболее частыми осложнениями перфоративной язвы являются перитонит и формирование поддиафрагмального абсцесса.

Перитонит

Клинические проявления: лихорадка, вынужденное положение, ригидность брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (не всегда четко выражены у больных, получающих терапию кортикостероидами). Кишечные шумы всегда отсутствуют.

Причины: помимо перфоративной язвы следует иметь в виду аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, сальпингит; выделяют также первичный инфекционный, туберкулезный, склерозирующий, гранулематозный перитонит, перитонит при периодической болезни (семейная среднеземноморская лихорадка).

Лечение состоит в проведении реанимационных мероприятий и включает также в/в введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг и метронидазол 500 мг 3 раза в день). Показана лапаротомия.

Первичный инфекционный перитонит чаше связан с инфицированием брюшины Escherichia coli и Str. pneumoniae и развивается преимущественно у больных циррозом печени с асцитом. Для выявления возбудителя и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам необходимо срочное взятие асцитической жидкости на микробиологическое исследование. Сразу же необходимо начать в/в введение цефотаксима (клафоран и другие синонимы) - 1 г 2 раза в день и далее антибактериальную терапию продолжить в зависимости от результатов посева асцитической жидкости.

Туберкулезный перитонит чаще всего диагностируется при лапароскопии, но его можно также заподозрить при исследовании асцитической жидкости. Стандартную противотуберкулезную терапию следует проводить в течение 9 мес.

Поддиафрагмальный абсцесс - скопление гноя ниже диафрагмы и выше печени, селезенки или желудка. Является поздним осложнением перфоративной язвы.

Абсцесс также может быть связан с дивертикулитом, деструкцией аппендикса, ранением брюшной полости с инфицированием брюшины. В некоторых случаях абсцесс возникает после оперативного вмешательства на брюшной полости.

Клиника и диагностика - боли в животе и плече, лихорадка, лейкоцитоз. Диагноз предполагают при выявлении одностороннего подъема купола диафрагмы на рентгенограмме. Обычно для выявления полости абсцесса требуется проведение КТ или УЗИ.

Лечение

Хирургическое дренирование и назначение антибиотиков широкого спектра, подавляющих грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Различают стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка пли двенадцатиперстной кишки, стадию фиброзного сращения с прилегающим органом и стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа. Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки чаше пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печёночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и и ее брыжейку; язвы желудка - в малый сальник и тело и поджелудочной железы.

Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления - субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ. В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.

При диагностированной язве можно заподозрить ее пенетрацию в поджелудочную железу, если больной жалуется на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и ночью, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками. Боль при этом висцерально-соматическая: из эпигастрия иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже - вправо и даже становится опоясывающей.

При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрия обычно распространяется под правую реберную дугу; при проникновении в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитируя "коронарную» болезнь, при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку и даже к гипогастрию.

Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной, зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями. Пенетрирующая язва часто резистентна к терапии или непрерывно рецидивирует, а изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют. Лечение, как правило, оперативное.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит)

При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки периульцерозное воспаление нередко достигает серозной оболочки. Клинические проявления перивисцерита при язвенной болезни определяются как распространенностью воспалительного процесса, так и локализацией его. В фазе обострения, как правило, имеется некоторая реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (симптом локального мышечного напряжения) и «поколачивании» (симптом Менделя), исчезающая в фазе ремиссии. С практических позиций имеют значение не только выраженность и локализация воспаления, но и спаечные периульцерозные процессы, изменяющие картину язвенной болезни, нарушающие деятельность желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов пищеварения. Наиболее часто спайки образуются между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью, реже наблюдаются сращения с желчным пузырем и толстой кишкой, еще реже рубцовые изменения развиваются в области малого сальника. С присоединением перивисцерита боль при язвенной болезни становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, особенно после обильной еды, при физических нагрузках, перемене положения тела. В фазе обострения перивисцерита наряду с локальным мышечным напряжением, перкуторной и пальпаторной болезненностью нередко при пальпации живота определяется иррадиирующая болезненность (висцеральный синдром с иррадиирующей болью).

Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности зависят от расположения язвы и перивисцерита: «задний» - перигастрит и «медиальный» - перидуоденит протекают с резкой болью, напоминающей боль при поражении поджелудочной железы.

Перивисцерит выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе обострения часто сопровождается нарушением проходимости пилорического канала, обусловленным воспалительным инфильтратом вокруг язвы, и, возможно, и спаечным процессом. Обычно спаечная деформация развивается при длительном рецидивирующем течении язвенной болезни.

При перигастрите в области малой кривизны желудка соответственно локализации язвы и периульцерозного воспаления пальпаторная болезненность определяется в эпигастрии и нередко иррадиирует в правое подреберье. Далеко зашедший рецидивирующий перигастрит этой локализации может привести к укорочению и сморщиванию малой кривизны желудка и подтягиванию к ней пилорического отдела. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке перидуоденит нередко сопровождается деформацией ее луковицы.

Фиброзные и воспалительные изменения серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, ее спайки с соседними органами и рубцы могут вызывать деформацию кишки с сужением ее просвета.

Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ, гиперфибриногенемией, появлением в крови С-реактивного белка и другими показателями воспаления, При лапароскопии обнаруживают признаки воспалительного процесса и спайки на серозной оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки, при гастродуоденоскопии - наряду с язвой, нередко глубокой и большой, выявляют выраженное и распространенное воспаление слизистой оболочки, деформацию стенки и нарушение подвижности пораженного органа.

Лечение язвенной болезни в фазе обострения, осложненной перивисцеритом, существенно не отличается от общепринятых установок. В ряде случаев оправдано применение физиотерапевтических процедур (синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия, торфогрязевые аппликации).

Стеноз привратника - осложнение язвенной болезни, чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

Нарушение проходимости привратника при обострении язвеннойязвенной болезни болезни усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом. Обострение язвенной болезни с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды. тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит исчезает, возможно падение массы тела. Противоязвенное лечение дает субъективное улучшение, но при рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска. Натощак в желудке определяется большое количество содержимого. Наблюдается прогрессирующее похудание и присоединяется гипохлоремия, гипокалиемия. азотемия, алкалоз. При рентгенологическом исследовании в этой стадии желудок приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедлено до 24 ч и более.

Эндоскопическая картина при декомпенсированном стенозе с резким угнетением моторной функции желудка, активным пангастритом, грубым рельефом слизистой оболочки хотя и типична, но все же нередко затрудняет визуальную дифференциальную диагностику рубцово-язвенных и раковых стенозов. В этой ситуации диагноз должен основываться на результате гистологического исследования биопсийного материала.

Перед хирургическим лечением необходимы откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд и в/в введение изотонического раствора хлорида натрия (2-Зл/сут), раствора глюкозы (1-2л/сут.). витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витамины B6, В12 и др.). Нередко требуется переливание полиглюкина, реополиглюкина. альбумина, эритроцитарной массы, хлорида калия. Под контролем коагулограммы используют викасол и дицинон. В связи с внедрением в клиническую практику парентерального питания получена возможность корригировать нарушения азотистого обмена как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде (см. парентеральное питание).

В настоящее время при стенозе привратника в ряде случаев используется эндоскопическая баллонная дилатация, но она по эффективности уступает хирургической операции.

Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперационном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии.