28. Стерелизация перевязочного материала, шовного материала, инструментов, обработка шприцев. Контроль стерелизации.

29. Рак молочной железы (этиология, клиника, диагностика, лечение).

Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы.

Рак молочной железы классифицируется в зависимости от ткани, в которой он возникает, и от распространенности опухоли. Злокачественная опухоль может развиваться из клеток, выстилающих молочные протоки, а также из жировой и соединительной тканей. Различные типы злокачественных опухолей молочной железы развиваются по-разному. По результатам обследования, особенностям развития и вида терапии разные типы опухолей объединяются врачами в группы. Некоторые опухоли очень медленно растут и распространяются на другие органы (метастазируют) только после того, как достигают значительной величины. Другие типы опухолей более агрессивны, они растут и распространяются быстро. Однако один и тот же тип злокачественной опухоли может развиваться по-разному у разных женщин. Только врач, обследовавший женщину и глубоко изучивший ее медицинский анамнез, может судить о специфических особенностях рака молочной железы у данной женщины. Карцинома in situ (что означает «рак на месте») является ранней формой рака, который еще не распространился за пределы первичного очага. Карцинома in situ составляет более­ 15% среди всех злокачественных опухолей молочной железы, диагностируемых в США. Около 90% всех злокачест­венных опухолей молочной железы обнаруживается в молочных протоках или железистой ткани, вырабатывающей молоко. Протоковая карцинома in situ возникает в стенке молочного­ протока. Она может развиваться до или после менопаузы. Клиническими проявлениями этого типа рака являются узлы-петрификаты вследствие осаждения солей кальция (микрокальцификации), которые видны на маммограммах. Протоковая карцинома in situ часто обнаруживается при маммографии (рентгенологическом исследовании молочной железы), прежде чем достигает достаточно большой величины и становится доступной для пальпации. Она обычно огра­ни­чена определенной областью молочной железы и может быть полностью удалена при операции. Если удалена только протоковая карцинома in situ, то у 25-35% женщин развивается инвазивный рак, обычно в той же самой молочной железе. Дольковая карцинома in situ, которая возникает в железистой ткани, образующей молоко, обычно развивается перед менопаузой. Этот тип злокачественной опухоли, который мо­жет не выявляться ни при общем осмотре, ни на маммограммах, обычно обнаруживается случайно при маммографии во время исследования узла или другого образования, не являющегося дольковой карциномой in situ. У 25-30% женщин с такой опухолью со временем (иногда через 40 лет) развивается инвазивный рак в той же самой, в другой или в обеих молочных железах. Инвазивные (инфильтрирующиеся) злокачественные опу­холи молочной железы могут вторгаться в другие ткани и разрушать их. Они бывают локализованными (ограниченными молочной железой) или давать метастазы в другие органы. Около 80% инвазивных злокачественных опухолей молочной железы исходно были протоковыми и около 10% - дольковыми. Прогнозы при протоковых и дольковых инвазивных злокачественных опухолях сходны. При некоторых других, более редких типах рака - например, при медуллярной и трубчатой карциномах, которые развиваются в железистой ткани, образующей молоко, - прогноз немного лучше.

Клиника.

Боль в молочной железе без появления узла обычно не является признаком рака молочной железы, хотя только у 10% женщин с такой локализацией  злокачественной опухоли отмечается боль без образования узла. В начале рак молочной железы клинически обычно не проявляется. Как правило, первый симптом - это появление узла, который часто имеет четкие границы с окружающими тканями молочной железы. Более чем в 80% случаев рака молочной железы женщина обнаруживает узел сама. Рассеянные узлы в молочной железе, особенно в верхней части ее наружной области, обычно незлокачественные. Более плотное, отграниченное уплотнение, которое выявляется в одной молочной железе, но отсутствует в другой, может быть признаком злокачественной опухоли. На ранних стадиях узел может свободно смещаться под кожей при его обследовании пальцами. На более поздних стадиях узел обычно фиксирован к окружающим тканям - стенке грудной клетки или коже. В этих случаях узел может не смещаться вообще или не перемещается отдельно от кожи. На поздней стадии развития заболевания на коже появляются распухшие узлы или гноящиеся язвы. Иногда кожа над узлом имеет втяжение и напоминает кожуру апельсина, отличаясь от нее лишь цветом. При воспалительном раке молочной железы, особенно опасном, но редком типе этой злокачественной опухоли, молочная железа выглядит как при воспалении (мастите): она горячая, красная и отечная. Часто узел в молочной железе не выявляется.

Диагностика.

Когда обнаружен узел, который может быть злокачественным, проводится биопсия - отсасывание элементов узла с помощью иглы, присоединенной к шприцу (аспирационная биопсия), удаление небольшой части ткани (инцизионная биопсия) или всего узла (эксцизионная биопсия). Большинство женщин для выполнения биопсии не нуждаются в госпитализации, обычно необходимы только местные анестезирующие (обезболивающие) средства. Если раковые клетки обнаружены, проводятся дополнительные исследования, поскольку лечение зависит от особенностей злокачественной опухоли. Одно из них - определение чувствительности злокачественной опухоли к прогестерону или эстрогенам, то есть наличия у опухоли рецепторов к этим гормонам. Если злокачественная опухоль чувствительна к эстрогенам, то она и растет медленнее, и может наблюдаться больший эффект от лечения антагонистами половых гормонов, чем у опухоли, которая не имеет рецепторов к ним. Данная разновидность рака чаще встречается у женщин после менопаузы, чем среди женщин более молодого возраста. Врач-морфолог исследует образцы тканей, полученные с помощью биопсии, под микроскопом, чтобы определить признаки быстрого роста и распространения рака. Злокачественные опухоли, состоящие из более примитивных (недифференцированных) клеток или большого количества делящихся клеток, имеют тенденцию к очень быстрому росту. Учитывая клеточные характеристики опухоли, врач тщательно обследует женщину, чтобы определить степень распространения рака в лимфатические узлы, кожу, печень или другие органы. Если лимфатические узлы в подмышечной области или над ключицами спаяны или фиксированы к коже, то злокачественная опухоль, по-видимому, уже не может быть полностью удалена оперативным путем. Выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки для обнаружения метастазов опухоли и проводятся анализы крови, чтобы определить, не распространился ли рак на печень. Если опухоль достигла больших размеров или лимфатические узлы увеличены, может быть назначено сканирование костей (исследование костей всего тела с помощью датчиков-сканеров). Врач сохраняет результаты сканирования для сравнения с другими результатами, получаемыми позднее в ходе лечения заболевания.

Лечение рака груди

Методы и стратегия лечения рака груди могут быть различными в зависимости от стадии развития заболевания. Так, следует учитывать, что рак молочной железы 2 степени и все более поздние стадии - это этап, на котором поражена не только сама железа, но и лимфатические узлы. Это изменяет характер хирургического вмешательства и стратегию других методов лечения.

Комплексное лечение рака молочной железы включает в себя такие методы, как хирургический (удаление пораженного участка), гормонотерапия, лучевая терапия, химиотерапия. Приоритетными являются органосохраняющие методы, однако в каждом конкретном случае подход к лечению индивидуален и определяется прогностическими факторами. В их числе: параметры первичной опухоли, оценка состояния регионарных лимфатических узлов; отсутствие или наличие отдаленных метастазов; рецепторный статус; степень дифференцировки.

• гормонотерапия - позволяет победить рак молочной железы лишь в 50% в связи с индивидуальной нечувствительностью к данному виду терапии; также данный метод может успешно применяться в рамках комплексной терапии;

• химиотерапия - на сегодняшний день отличается высокой точностью воздействия за счет ориентированности на генетические особенности раковых клеток; к наиболее современным методам относятся терапия на основе моноклональных антител и цитокинотерапия; как правило, химиотерапия является элементом комплексной терапии, т.к. используемые для лечения препараты имеют обширное побочное воздействие;

• цитокинотерапия – современный метод терапии, направленный на активную стимуляцию собственного противоракового иммунитета здоровой клетки; его задача - сделать лечение рака эффективным и безопасным на любой стадии за счет точечного воздействия основе моноклональных антител и цитокинотерапии. Наилучших результатов при лечении рака молочной железы дает комплексная терапия, основанная на сбалансированном использовании всех доступных методов лечения. Индивидуальный разносторонний подход к лечению позволяет обеспечить полное удаление метастаз и предотвращает рецидив. При этом предварительная цитокинотерапия проведенная перед операцией - это реальная возможность существенного уменьшения масштабов оперативного вмешательства. В то же время лечение методами цитокинотерапии после курса химиотерапии способствует ее высокой переносимости и снижает риск осложнений.

Профилактика

К средствам профилактики рака молочной железы относятся, в первую очередь, средства ранней диагностики, а именно: - регулярные (1 раз в месяц) самообследования; - маммография (раз в 2 года - до 30 лет; ежегодно - после 40 лет).