20. Опухоли (классификация, определение, методы диагностики и лечения).

Опухоли (tumores; синоним: новообразования, неоплазмы) — патологические образования, возникающие в результате нарушения механизма координации размножения определенных видов клеток, а в ряде случаев и их структурно-функциональной дифференцировки. Утрата клетками организма указанных свойств носит название опухолевой, или неопластической, трансформации. По современным представлениям, она имеет многоступенчатый характер и происходит на основе повреждения генетического аппарата клетки (ДНК), которое, наследственно закрепляясь в потомстве трансформированных клеток, приводит к возникновению опухоли.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. В основе развития первых лежит утрата контроля клеточного деления при сохранении способности к дифференцировке. Они характеризуются местным, преимущественно экспансивным ростом; в большинстве случаев медленно (на протяжении нескольких лет) увеличиваются в размерах и, как правило, не рецидивируют после удаления. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных инфильтрирующим, инвазивным ростом, а также склонностью к метастазированию — образованию (путем прорастания в лимфатические и кровеносные сосуды и распространения опухолевых клеток с током лимфы и крови, а также имплантации по ходу полых органов) отдаленных от первичного очага вторичных очагов (метастазов). По темпам роста большинство злокачественных опухолей значительно превосходит доброкачественные. Выделяют также группу местнодеструирующих опухолей, обладающих инфильтрирующим ростом, но, как правило, не дающих метастазов.

ДИАГНОЗ Основные усилия исследователей направлены на разработку критериев ранней (в доклинической фазе развития болезни) диагностики опухоли, что может обеспечить максимальный эффект лечебных мероприятий. Одним из путей ранней диагностики опухоли служат массовые профилактические осмотры населения или осуществление массового скрининга среди групп риска (по возрасту, профессиональной вредности) для выявления фоновых заболеваний, предопухолевых состояний и опухоли на ранних стадиях. Раннему выявлению наиболее доступны опухоли так называемых визуальных локализаций (т.е. органов видимых и легко пальпируемых): кожи, периферических лимфатических узлов, нижней губы, полости рта, щитовидной железы, молочной железы, шейки матки. Большое значение для ранней диагностики опухоли в амбулаторных условиях имеет онкологическую настороженность врача, основанная на знании основных симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях их развития, а также предопухолевых состояний. Важную роль играют тщательно собранный анамнез и результаты осмотра пациента. При этом следует учитывать как классическое, так и атипичное или осложненное клиническое течение процесса. Широко используют в диагностике инструментальные и лабораторные исследования. Среди инструментальных методов наиболее распространены рентгенологическое (крупнокадровая флюорография органов грудной клетки, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта), эндоскопические исследования и др. Лабораторные методы, применяемые в условиях поликлиники, менее информативны. Больным проводят клиническое и биохимическое исследование крови; в мокроте, моче и кале определяют наличие крови; производят цитологическое исследование мазков, соскобов, пунктатов. При подозрении на опухоли пациента направляют к врачу-специалисту или в лечебное учреждение онкологического профиля для уточнения диагноза с помощью дополнительных методов исследования. Наряду с обычными биохимическими методами исследования (определение микроэлементов крови, ферментов, например щелочной и кислой фосфатаз, опухолевых антигенов — a-фетопротеина, раково-эмбрионального антигена, хорионического гонадотропина и др.) широко внедряются радиоиммунологические методы и методы с использованием высокоспецифичных моноклональных антител, позволяющие с высокой степенью точности устанавливать клеточно-тканевую принадлежность многих опухолей. Из инструментальных методов кроме контрастной рентгенографии (ангиографии и лимфографии, выделительной и ретроградной урографии, ирригоскопии) применяют компьютерную томографию. Сохраняют свое вспомогательное диагностическое значение изотопные методы. Перспективно и безопасно ультразвуковое исследование, в т.ч. и вычислительная ультразвуковая томография, а также метод ядерного магнитного резонанса. Одним из наиболее информативных методов диагностики является морфологическое исследование, клеточно-тканевый материал для которого получают путем пункционной или открытой биопсии. При этом необходимо соблюдать правила абластики, что позволяет максимально избегать возможности попадания опухолевых элементов в окружающие здоровые ткани, т.к. это может привести к возникновению вторичных имплантационных очагов опухолевого роста, а в случае проникновения в циркуляторное русло к развитию отдаленных метастазов опухоли. ЛЕЧЕНИЕ  При доброкачественных опухолях в большинстве случаев применяют оперативное лечение — иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Высокоэффективно оперативное лечение и при ранних стадиях рака (рак in situ, TiN0M0). При распространенных злокачественных опухолей, в поздних стадиях заболевания при наличии массивных регионарных или отдаленных метастазов, а также злокачественных системных поражениях (лейкозах, гематосаркомах) оперативное лечение малоэффективно, а иногда и просто неприменимо. В этих случаях назначают лучевую терапию с использованием внешних и инкорпорированных источников ионизирующего излучения, а также специальных аппликаторов, вводимых непосредственно в опухоль, и химиотерапию. Химиотерапия опухоли предусматривает избирательное воздействие на различные звенья метаболизма опухолевых клеток с целью их уничтожения при сохранении жизнедеятельности здоровых клеток и тканей организма. Для этого используют противоопухолевые средства, которые разделяют на гормональные и собственно химиотерапевтические противоопухолевые препараты. К последним относят цитостатики — вещества, губительно действующие на опухолевые клетки. Наиболее распространены следующие группы цитостатиков: алкилирующие препараты, нарушающие синтез ДНК (эмбихин, хлорбутин, сарколизин, циклофосфан и др.); антиметаболиты, нарушающие рост клеток и метаболизм ДНК и РНК (метотрексат); противоопухолевые антибиотики (дактиномицин, митомиции-С, оливомицин, рубомицин, адриамицин); алкалоиды (винбластин, винкристин) и др. Интенсивно развивается иммунотерапия, направленная на повышение естественной защиты организма. С этой целью применяют такие иммуномодуляторы, как интерферон, интерлейкин-2 и другие препараты. В поздних стадиях заболевания часто требуется сочетание оперативного лечения с лучевой и (или) лекарственной терапией (до или после операции), поэтому основное место занимают комбинированные методы. Важное значение имеет реабилитация онкологических больных, при которой учитывают психологические, физические, семейные, социальные и профессиональные аспекты. Реабилитация направлена на восстановление утраченных функций и приобретение новых бытовых и профессиональных навыков. Большое значение имеет психологическая и социальная реабилитация, цель которой — адаптация больного в семье и обществе. К реабилитационным относят также мероприятия по предупреждению психических расстройств, болевого синдрома, контрактур, пролежней при прогрессировании заболевания.