10. Лекарственные средства, действующие на глаза

Глаз — это выпуклая сферическая камера, наружная обо­лочка которой состоит из богатой коллагеном склеры. Нор­мальное внутриглазное давление составляет около 15 мм рт.ст., при повышении внутриглазного давления развивается глауко­ма. Баланс водянистой влаги глаза поддерживается ресничным (цилиарным) телом путем регуляции оттока жидкости через трабекулярную систему в Шлеммон канал. При глаукоме от-крытоугольной формы из-за патологических изменений в тра-бекулярной сети, приводящих к снижению оттока внутриглаз­ной жидкости, внутриглазное давление увеличивается до 24 мм рт.ст. и более. Повышение внутриглазного давления может вызвать повреждение зрительного нерва. Обычно повышенное внутриглазное давление удается снизить, увеличивая отток внут­риглазной жидкости с помощью м-холиномиметиков — таких, как пилокарпин (в нижней части рисунка слева), или понижая образование водянистой влаги с помощью различных лекар­ственных средств (например, р-адренобло катера тимолола).

Передняя склера глаза переходит в роговицу (в верхней час­ти рисунка слева). Прозрачность роговицы обеспечивается за счет особого строения коллагеновых волокон. Многие манипу­ляции — такие, как тонометрия (измерение внутриглазного дав­ления) и удаление инородного тела из роговицы, требуют ис­пользования местных анестетиков. Для обнаружения повреж­дения в эпителии роговицы в глаз обычно закапывают флуо-ресцин, который в зоне повреждения начинает светиться зеле­ным светом. При аллергическом конъюнктивите и химических ожогах роговицы используют местные противовоспалительные средства (см. главу 33). При инфекционных поражениях глаз химиотерапевтические средства часто применяют совместно с противовоспалительными препаратами, так как последние уменьшают резистентность микроорганизмов к антибактери­альной терапии.

Радужка (в левой части рисунка в середине) имеет две мыш­цы: круговую мышцу, получающую парасимпатическую иннер­вацию. и радиальную мышцу, которая иннсрвирустся симпа­тическими нервными волокнами. М-холиноблокаторы и а-ад-реномиметики расширяют зрачок (вызывают мидриаз), в то вре­мя как м-холиномиметики и (х-адреноблокаторы суживают зрачок (вызывают миоз).

М-холиномиметики вызывают сокращение ресничной мышцы. получающей парасимпатическую иннервацию, что приводит к расслаблению цинновой связки и увеличению кривизны хрус­талика, в результате чего глаз устанавливается на ближнюю точку видения (возникает спазм аккомодации). М-холиноблокаторы, напротив, вызывают расслабление ресничной мышцы (циклоп-легию), в результате чего возрастает натяжение цинновой связ­ки, уменьшается кривизна хрусталика и развивается паралич аккомодации, глаз устанавливается на дальнее видение.

Аккомодационную способность глаза обеспечивает хруста­лик. Помутнение хрусталика называется «катарактой». К раз­витию катаракты может приводить применение некоторых ле­карственных веществ (например, глюкокортикоидов).

Сетчатка глаза является частью центральной нервной систе­мы. Лекарственные средства, как правило, оказывают слабое воздействие на сетчатку, так как плохо проникают через гсма-торетинальный барьер. Однако некоторые лекарства (хлорохин, хинин, этамбутол), а также гипербарическая оксигенация у новорожденных могут вызывать повреждение сетчатки глаза.

Ресничное (цилиарное) тело хорошо васкуляризировано, оно участвует r образовании внутриглазной жидкости. Клетки эпи­телия ресничного тела содержат АТФазу и карбоангидразу. Они селективно абсорбируют Na^^ из стромы и транспортируют его в межклеточную щель, которая открывается только на стороне выхода внутриглазной жидкости. Гиперосмолярность в меж­клеточной щели вызывает движение поды из стромы, способ­ствуя постоянному току водянистой влаги. В эпителии реснич­ного тела осуществляется пассивная фильтрация жидкости;

около 30% внутриглазной жидкости может быть образовано уль­трафильтрацией.

Трабекулярная сеть. Водянистая влага поступает в переднюю камеру глаза через зрачок и оттекает в Шлсммов канал (веноз­ный синус склеры — круговой канал в лимбе) и в итоге — в эписклеральныс вены. Трабекулярная сеть угла передней каме­ры глаза (Фонтачовы пространства) — это крыша Шлеммова канала, своеобразный фильтр, через который водянистая влага поступает в венозный синус.

Глаукома

Глаукома — это группа заболеваний глаза, основным прояв­лением которых является повышение внутриглазного давления. Глаукома может привести к потере зрения. Это заболевание встречается у 1% лиц старше 40 лет. При осмотре глазного дна у больных глаукомой диск глазного нерва кажется вогнутым из-за потери нервных волокон. Механизм дегенерации нервных волокон не ясен, но предполагают, что в этом процессе может принимать участие механический фактор или/и локальная ишемия. Наиболее часто встречается открытоугольная (хрони­ческая) форма болезни. При глаукоме закрытоугольной формы уменьшен угол между роговицей и радужкой (угол передней камеры глаза). Иногда угол закрывается полностью, препят­ствуя оттоку водянистой влаги, в результате чего внутриглаз­ное давление повышается. Во время этих приступов происхо­дит повреждение сетчатки, поэтому внутриглазное давление должно быть снижено как можно быстрее. Для снижения внут­риглазного давления используют глазные капли с пилокарпи­ном, при необходимости — в сочетании с внутривенным вве­дением диакарба (ацетазоламида) и гипертонического раствора маннитола для ускорения выведения воды из организма. Диа-карб ингибирует карбоангидразу ресничного тела, снижая син­тез бикарбоната. Это ведет к угнетению транспорта Na"¹" и умень­шению образования внутриглазной жидкости, так как транс­порт Na⁺ зависит от концентрации бикарбоната.

Пилокарпин, являясь третичным амином, быстро диффун­дирует через роговицу во внутриглазную жидкость. Препарат понижает внутриглазное давление, вызывая сокращение рес­ничной мышцы, что приводит к натяжению склеральной шпо­ры. растягиванию трабекулярной сети и усилению оттока во­дянистой влаги из передней камеры глаза.

Физостигмин из-за его местного раздражающего действия при глаукоме используют редко. Применение при глаукоме анти­холи нэстсразных средств необратимого действия (например, эхотиопада) повышает риск катаракты.

Все м-холиномиметики вызывают миоз, приводящий к на­рушению ночного видения и возникновению жалоб на затума-пивание зрения. Спазм аккомодации, который увеличивает близорукость и вызывает нарушение зрения, обычно не беспо­коит больных глаукомой. Однако некоторые пациенты тяжело переносят этот эффект.

р-адреноблокаторы. Тимолол — препарат выбора при глауко­ме открытоугольной формы. Он блокирует Р^-адрснорсцспто-ры ресничного тела, что ведет к снижению секреции внутри­глазной жидкости. Кроме того, тимолол может блокировать р-адренорецепторы афферентных кровеносных сосудов. Возни­кающее в результате этого сужение сосудов уменьшает процесс ультрафильтрации и образование водянистой влаги. Тимолол не оказывает свойственного пилокарпину нежелательного дей­ствия на глаз, однако его способность хорошо всасываться мо­жет быть причиной развития брадикардйи и бронхоспазма у больных бронхиальной астмой, поэтому Р-адреноблокаторы (даже селективные Pi-адрсноблокаторы) противопоказаны па­циентам с бронхиальной астмой, сердечной недостаточностью. блокадами сердца и брадикардией.

Адреналин и а-адреномиметики понижают внутриглазное дав­ление за счет сужения кровеносных сосудов ресничного тела. Снижение внутриглазного давления может обеспечить комби­нированное применение а-адреноблокаторов и р-адреномимс-тиков (особенно Рз-адреномиметиков). Эти средства увеличи­вают отток внутриглазной жидкости сильнее, чем понижают ее образование, предположительно за счет расширения эпнсклс-ральных вен. Гуанетидин увеличивает и пролонгирует действие адреналина, блокируя его захват тканями.

Как альтернатива лекарственной терапии при глаукоме мо­жет быть использована лазерная Трабекулярная хирургия. Под местной анестезией хирург, используя аргонный или диодный лазер, наносит около 100 ровных насечек на внутренней по­верхности трабекулярной сети. Лазерные «ожоги» вызывают местное уплотнение ткани, которое оказывает влияние на со­седние непораженные участки, расширяя отверстия в трабе­кулярной сети и увеличивая отток внутриглазной жидкое тн. При глаукоме закрытоугольной формы делают отверстие ни периферии радужки. Это вмешательство способно купировать острый приступ глаукомы, так как способствует частичному оттоку внутриглазной жидкости через зрачок.

Лечение больных глаукомой закрытоугольной формы дает хорошие результаты, чего нельзя сказать о лечении пациентов с открытоугольной формой заболевания, так как нет данных, свидетельствующих о долгосрочном эффекте медикаментозной и лазерной терапии.

Мидриотики

Для осмотра глазного дна необходимо расширение зрачка — мидриаз. Для офтальмоскопии в основном используют м-хо-линоблокаторы короткого действия, например, тропикамид и циклопентолат, которые вызывают мидриаз и циклоплсгию. а-адреномиметик мезатон (фенилэфрин) вызывает мидриаз без изменения реакции зрачка на свет и без нарушения процесса аккомодации. После завершения осмотра глазного дна можно использовать физостигмин или пилокарпин в качестве антаго­нистов мидриатиков. Мидриаз, вызванный введением мезато-на, может быть устранён применением а-адреноблокаторов (на­пример, тимоксамииа). Мидриаз может привести к обострению глаукомы закрытоугольной формы у пациентов старше 60 лет.