17. Противоаритмические средства

В норме ритм сердечной деятельности зависит от активнос­ти пейсмекерных клеток (водителей ритма) синоатриального узла (СУ, в верхней части рисунка). Однако их функция может быть нарушена, что приводит к появлению нарушений сердечного ритма и клинически проявляется различной симптоматикой (от ощущения незначительного дискомфорта до сердечной недо­статочности) и лаже внезапной смертью. Аритмия может воз­никать у практически здоровых людей, но обычно серьёзные нарушения сердечного ритма (жслудочковая тахикардия) свя­заны с различными заболеваниями сердца (например, с ин­фарктом миокарда). Ритм сердца регулируется ацетилхолином (Ацх) и норадреналином (НА), выделяемых соответственно окон­чаниями парасимпатических и симпатических нервов (в верх­ней части рисунка).

При наджслудочковой (суправентрикулярной) аритмии очаг аритмической активности находится в стенке предсердий или в атриовентрикулярном узле, при желудочковой (вентрикуляр-ной) — в желудочках. Аритмия может быть связана с появлением эктопических очагов, генерирующих импульсы с большей час­тотой, чем нормальные водители ритма. Аритмии часто развива­ются по механизму «re-entry» («повторного входа»). В этом случае вследствие различных патологических процессов в отдельных участках сердечной мышцы, имеющих укороченный рефрак­торный период, возникает повторный вход возбуждения, вызы­вающий новую волну деполяризации (циркуляцию импульсов).

Многие Противоаритмические средства обладают местноа-нсстезирующсй активностью (блокируют потснциалзависимые Na^KaHanbi) или являются антагонистами кальция. Они умень­шают автоматизм пейсмекерных клеток и увеличиваютллнтсл ность эффективного рефракторного периода предсердий, ж лудочков и волокон Пуркинье.

Противоаритмические средства подразделяются на следую щие группы:

1) эффективные при наджелудочковых (суправентрикулярны аритмиях (в верхней части рисунка справа);

2) эффективные при желудочковых аритмиях (в нижней ча ти рисунка слева);

3) эффективные при наджелудочковых и желудочковых apii миях (в центре рисунка слева).

При аритмиях, связанных с нервным стрессом (при псих эмоциональном напряжении, тиреотоксикозе, инфаркте ми карда), сопровождающихся повышением адренсргической а тивности, эффективны р-адреноблокаторы (в нижней части р сунка справа). Синусовую брадикардию, возникающую П) остром инфаркте миокарда и сопровождающуюся снижена сердечного выброса, устраняют внутривенным введением i холиноблокатора атропина (в верхней части рисунка слева). Пр тивоаритмичсские средства влияют на различные фазы поте циала действия миокардиоцитов (показано на нижнем рису ке). Многие Противоаритмические препараты сами могут bi зывать аритмию (иногда со смертельным исходом), особеннс пациентов с ишсмической болезнью сердца. Исключение с ставляют р-адреноблокаторы, применение которых при инфа кте миокарда уменьшает смертность пациентов по сравпени с результатами использования других противоаритмичсск средств.

Потенциал действия миокардиоцитов

В клетках миокарда отмечается два деполяризирующих по­тока: быстрый Na^TOK и медленный Са^-ток. В синоатриаль-ном и атриовентрикулярном узлах (АВУ) осуществляется толь­ко Са^-ток, но так как он происходит очень медленно, то между предсердными и желудочковыми сокращениями возникает ин­тервал. В норме продолжительный рефракторный период мио-фибрилл защищает их от повторного входа возбуждения во время сердечного сокращения.

Пейсмекерные клетки (водители ритма)

Активность пейсмекерных клеток в синоатриальном (СУ) и атриовентрикулярном (АВУ) узлах регулируется изменением проницаемости клеточных мембран для К^ постепенное умень­шение которой вызывает их деполяризацию. Скорость деполя­ризации в СУ выше, чем в АВУ, поэтому в норме синоатриаль-ный узел оказывает доминирующее влияние на сердечный ритм (синусовый ритм). Водители ритма и клетки проводящей сис­темы сердца получают вегетативную иннервацию.

Ацетилхолин. В окончаниях парасимпатических нервных во­локон выделяется ацстилхолин, который активирует м^-холи-норецепторы миокарда, что приводит к повышению К^про-ницаемости (gK) и к замедлению процессов деполяризации (сни­жению крутизны пейсмекерного потенциала). Таким образом, порог потенциала действия достигается медленнее и частота сердечных сокращений уменьшается. Проводимость по пучку Гиса замедляется.

Норадреналин. Являясь медиатором симпатической нервной системы, норадреналин возбуждает pi-адренорецепгоры пейс­мекерных и других клеток миокарда. Он уменьшает gK, поэто­му порог потенциала действия достигается быстрее и частота сердечных сокращений увеличивается (положительное хронот-ропное действие). Норадреналин также увеличивает силу сер­дечных сокращений, усиливая ток Са²"^ в клетку в период ре-поляризации (фаза 2) (положительный инотропный эффект).

Средства, применяемые при наджелудочковых аритмиях

Дигоксин повышает тонус n.vagus(cM. главу 18), вызывая выс­вобождение ацетилхолина, что приводит к угнетению прово­димости и удлинению эффективного рефракторного периода атриовентрикулярного узла и пучка Гиса. Дигоксин применя­ют перорально при трепетании и мерцании предсердий (со­провождаются частыми неритмичными сокращениями желу­дочков), так как он, замедляя атриовентрикулярную проводи­мость, способствует уменьшению частоты сокращения желу-.дочков.

Аденозин стимулирует Ai-адснозиновые рецепторы и откры­вает ацетилхолин-чувствительные К^каналы. Это приводит к гиперполяризации мембран клеток атриовентрикулярного узла, блокаде медленных Са^-каналов и замедлению проводимости в атриовентрикулярном узле. Аденозин быстро инактивируст-ся (ti/2 = 8—10 секунд), поэтому его побочные эффекты (дисп-ноэ, бронхоспазм) кратко временны. Аденозин используют внут-ривенно для купирования приступов пароксизмальной супра-вентрикулярной тахикардии.

Верапамил блокирует Са^-каналы L-типа (IV класс проти-воаритмических средств) (см. главы 15 и 16) и оказывает пре­имущественное влияние на атриовентрикулярный узел, прово­димость которого зависит от проницаемости Са^-каналов. Ве­рапамил оказывает отрицательное инотропное действие, так как подавляет вход Са²"^ в клетку в фазе плато потенциала действия (фаза 2). Внутривенное использование верапамила при надже-лудочковой тахикардии вытесняется применением более безо­пасного противоаритмического средства — аденозина (из-за нежелательного отрицательного инотропного эффекта верапа­мила). Верапамил в основном используют перорально для про­филактики суправентрикулярной тахикардии. Препарат нельзя комбинировать с р-адреноблокаторами или хинидином, так как при этом усиливается его отрицательный инотропный эффект.

Средства, применяемые при наджелудочковых и желудочковых аритмиях

Препараты III класса оказывают противоаритмическое дей­ствие, замедляя реполяризацию (3 фаза) и увеличивая продол­жительность потенциала действия и эффективного рефрактер-ного периода во всех отделах сердца. Амиодарон блокирует не­которые ионные каналы (К^-каналы и неактивные Na^Kaua-лы) и р-адренорецепторы сердца. Амиодарон используют толь­ко при неэффективности других противоаритмических средств, потому что он вызывает серьёзные побочные эффекты, вклю­чающие повышенную светочувствительность, нарушение фун­кции щитовидной железы, нейропатию и лёгочную недоста­точность. Kill классу противоаритмических средств относится соталол, который действует также активно, как и препараты II класса (р-адреноблокаторы). Он лишен побочных эффектов амиодарона, но обладает всеми нежелательными свойствами р-адреноблокаторов.

Препараты класса IA действуют, блокируя (открытые) по-тенциалзависимые Na^Kananbi. Противоаритмические средства этой группы замедляют фазу «О» (период быстрой систоличес­кой деполяризации) и удлиняют эффективный рефракторный период. Применение препаратов класса IA может вызвать на­рушение атриовентрикулярной проводимости (А-В блок).

Дизопирамид (ритмилен, ритмодан). Препарат используют в основном перорально для профилактики рецидива желудочко-вой аритмии. Дизопирамид оказывает отрицательное инотроп­ное действие, его применение может вызвать артериальную гипотензию (особенно при внутривенном введении) и обострить сердечную недостаточность. Его использование ограничивают и другие нежелательные эффекты, включающие тошноту, рво­ту и антихолинергическое действие.

Хинидин эффективен как при наджелудочковой, так и желудочковой аритмии, но его использование ограничено возмож­ностью возникновения потенциально опасных сердечных и внесердечных побочных эффектов, включающих в себя: анти­холинергическое действие, тошноту, рвоту, понос и аритмию.

Средства, применяемые при желудочковых аритмиях

Противоаритмические средства класса IB блокируют (неак­тивные) потенциалзависимые Na'^-каналы. Лидокаин применяют внутривенно для купирования желудочковой тахиаритмии, ос­ложняющей течение острого инфаркта миокарда. В отличие от препаратов класса IA, которые блокируют открытые Na'^-кана-лы, лидокаин в основном блокирует неактивные Na'^-Kauanbi. На здоровые участки миокарда лидокаин оказывает слабое вли­яние, так как быстро элиминирует из открытых Na^KaHanoB. В зоне ишемии миокарда гипоксия вызывает деполяризацию клеточных мембран и появление аритмогенных очагов. При этом многие Na^-каналы инактивируются и становятся чувствитель­ными к лидокаину.

Альтернатива лекарственной терапии аритмий

При полной атриовентрикулярной блокаде и иногда при та-хиаритмиях используют искусственные водители ритма. Элек­трическая дефибрилляция приводит к восстановлению сину-сового ритма у большинства пациентов с фибрилляцией пред­сердий, но у 60% в течение 1-го года возникают рецидивы, несмотря на поддерживающую терапию дизопирамидом. Ус­пешным методом хирургического лечения наджелудочковой тахикардии является резекция эктопического очага или пучка Гиса. Значительно более безопасным является метод экстирпа­ции эктопического очага или пучка Гиса с помощью электро­дов интракардиального катетера. Для проведения этого вмеша­тельства необходимо использование временного водителя рит­ма, так как возможно появление атриовентрикулярного блока.