Клапанный стеноз легочной артерии

Лечение пульмонального стеноза имеет низкий оперативный риск, во многих центрах летальность составляет 1-3% и зависит от количества прооперированных младенцев. Так как данные исследований показывают, что длительно существующее высокое давление в правом желудочке ведет к миокардиальному фиброзу, и функция желудочков после операции, выполненной уже у взрослых, так и не восстанавливается, рекомендуется проводить хирургическое вмешательство у данных больных в школьном возрасте. Следует добавить, что длительное повышение давления в правом желудочке вследствие обструкции выходного тракта сопровождается вторичной гипертрофией инфундибулярной области. Если вальвулотомия проводится без дополнительной резекции данной области, то может сохраняться резидуальная обструкция выходного тракта правого желудочка.

Существуют определенные трудности в рекомендациях сроков оперативного вмешательства при пульмональном стенозе, так как симптомы часто отсутствуют, рост ребенка нормальный, развитие его часто хорошее. Рекомендации основаны на классификации клапанного стеноза легочной артерии, включающей небольшой стеноз (давление правого желудочка <60 мм рт.ст.и градиент давления на клапане менее 40 мм рт.ст.), умеренный стеноз (давление правого желудочка 60-90 мм рт.ст, но не более системного, градиент давления на клапане менее 80 мм.рт.ст.), выраженный стеноз (давление в правом желудочке 100 мм.рт.ст. или выше системного, градиент давления на клапане более 80 мм рт.ст.).

Хирургическое лечение не показано в том случае, если систолическое давление менее 50 мм. рт.ст., что обычно предполагает повышение давления правого желудочка более 70 мм рт.ст., при этом необходимо соотносить данные показатели с уровнем сердечного выброса и также учитывать возраст пациента и другие его особенности. Альтернативное лечение стеноза легочной артерии в виде катетерной баллонной ангиопластики значительно уменьшило число пациентов, направленных на хирургическую вальвулотомию.

Остаточные явления.

Постоянный градиент давления между правым желудочком и легочной артерией. Успешное уменьшение обструкции выходного тракта правого желудочка в идеале не должно повлечь остаточный градиент давления, превышающий 20 мм рт.ст. Если высокий градиент давления после успешно выполненной вальвулотомии всё же сохраняется, это обычно указывает на дополнительную обструкцию - или в результате инфундибулярной гипертрофии или гипоплазии клапанного кольца

Повышенное давление в правом желудочке. Результаты операции оцениваются с помощью данных послеоперационных измерений давления правого желудочка в покое и при нагрузке. Послеоперационная катетеризация для оценки успешности операции проводится у немногих пациентов, имеющих систолическое давление правого желудочка около 60 мм.рт.ст. Давление правого желудочка, нормальное в покое, может становиться значительно повышенным при нагрузке.

Межпредсердная коммуникация. В случаях, когда выявляется межпредсердная коммуникация, она должна быть закрыта во время операции. Перед операцией право-левый шунт на уровне предсердий через открытое овальное окно или небольшой дефект межпредсердной перегородки может возникнуть в связи со значительным пульмональным стенозом. Закрытая вальвулотомия исключает ревизию межпредсердной прегородки.

Последствия.

Пульмональная недостаточность отмечается у большинства пациентов после перенесенной пульмональной вальвулотомии, что определяется при Доплер-ЭХО-КГ. Аускультация пациента в положении на спине или после физических упражнений позволяет легче выявить шум пульмональной недостаточности. Последствиями длительной пульмональной недостаточности являются дилатация правого желудочка и небольшое снижение толерантности к физической нагрузке. Если сохраняется стеноз ветвей легочной артерии после вальвулотомии, пульмональная недостаточность может быть более гемодинамически значимой.

Осложнения.

Когда пульмональная вальвулотомия выполняется опытным торакальным хирургом, операция может быть проведена с минимальным риском. Поздние аритмии редки, и так как доступ к пульмональному клапану производят через легочную артерию, вентрикулотомии избегают в большинстве случаев, дополнительно обследовав инфундибулярную область через открытый клапан или через трикуспидальный клапан.