III. Поддержание гемодинамики

Важнейшим условием эффективной терапии больных с острой ДН является поддер­жание адекватной гемодинамики. С этой целью в отделениях интенсивной терапии или реанимации у тяжелых больных проводится обязательный мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, ДЗЛА и сердечного выброса. У больных острой ДН наиболее частые изменения гемоди­намики заключаются в возникновении гиповолемии. Этому способствует высокое внут-ригрудное давление у больных с обструктивными и рестриктивными заболеваниями легких, которое ограничивает приток крови к правым отделам сердца и ведет к умень­шению ОЦК. Выбор неадекватного режима ИВЛ также может способствовать увеличе­нию давления в дыхательных путях и грудной клетке.

Лечение больных с гиповолемией должно быть направлено, прежде всего, на увели­чение венозного возврата к сердцу и восстановление насосной функции левого желудочка. С этой целью больным с гиповолемией назначают инфузии 0,9% раствора натрия хлорида или низкомолекулярных декстранов, например, реополиглюкина. Последние не только эффективно возмещают впутрисосудистый объем крови, но и улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. Лечение проводят под контролем ЦВД, СИ и АД.

IV. Коррекция кислотно-основного состояния

Значительные нарушения газового состава крови у больных ДН нередко сопровож­даются выраженными нарушениями кислотно-основного состояния, что оказывает негативное воздействие па метаболические процессы в легких и других внут­ренних органах, состояние регуляции дыхания и сердечно-сосудистой системы и эффек­тивность лечения больных. Неадекватно подобранные параметры оксигенотерапии и ИВЛ у больных острой или хронической ДН также могут приводить к существенным нарушениям рН крови.

Для коррекции дыхательного ацидоза у больных острой ДН является улучшение вентиляции легких (неинвазивная или инвазивная ИВЛ) и, естественно, лечение основного заболевания.

Коррекция дыхательного алкалоза предусматривает, прежде всего, оптимизацию параметров ИВЛ и снижение частоты дыханий и дыхательного объема.

Для устранения метаболического ацидоза необходима кор­рекция гемодинамики, микроциркуляции и водно-электролитного обмена.

Коррекцию метаболического ацидоза внутривенным введением буферных раство­ров следует начинать в тех случаях, когда рН находится в диапазоне 7,15-7,20.

Для расчета дозы вводимых внутривенно буферных растворов предлагают использо­вать следующие формулы:

1. 4,2% раствор NаНСОз (мл) = 0,5 х (ВЕ х масса тела);

2. 8,4% раствор МаНСОз (мл) = 0,3 х (ВЕ х масса тела);

При этом ВЕ измеряется в ммоль/л, а масса тела — в кг.

Лечение хронической дыхательной недостаточности

Длительная гипоксия различных органов и тканей у больных с хронической ДН, приводит к развитию серьезных нарушений: легочной артериальной гипертензии, хроническому легочному сердцу, гемодинамическим, нервно-психическим расстройствам, нарушениям кислот­но-основного состояния и обмена электролитов, а в тяжелых случаях к полиорганной недостаточности. Хроническая гипоксия приводит к снижению каче­ства жизни и выживаемости больных.

Для предупреждения гипоксического повреждения органов и тканей у больных с тя­желой хронической ДН проводится длительная оксигенотерапия в домашних условиях.

Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом лечения, способным снизить летальность больных с хронической ДН, так как повышает содержа­ние кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению его доставки к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кроме того, длительная оксигенотерапия сопровождается уменьшением одышки, повышением толерантности к фи­зической нагрузке, снижением гематокрита, улучшением функции и метаболизма дыха­тельных мышц, улучшением нейро-психологического статуса пациентов, снижением частоты госпитализаций.

Показаниями для назначения длительной кислородотерапии больных с хронической ДН являются:

- значения РаО₂ в покое менее 55 мм рт.ст. или SаО₂ менее 88%;

- значения РаО₂ в покое от 56 до 59 мм рт. ст. или SаО₂ менее 89% при наличии кли­нических или/и электрокардиографических признаков хронического компенсированного или декомпенсированного легочного сердца или вторичного эритроцитоза (гематокрит 56% и более).

Задачей кислородотерапии у больных с хронической ДН является коррекция ги-поксемии и достижение значений РаО₂ больше 60 мм рт. ст. и сатурации артериальной крови SаО₂ больше 90%.

При назначении длительной кислородотерапии в большинстве случаев выбирают не­большие потоки кислорода — 1-2 л в мин, хотя у наиболее тяжелых больных поток мо­жет быть увеличен в 1,5-2 раза. Обычно рекомендуют применение кислородотерапии в течение 15 и более часов в сутки, в том числе во время ночного сна. Неизбежные пере­рывы между сеансами терапии кислородом не должны превышать 2-х ч.

В качестве источников кислорода для проведения длительной кислородотерапии в домашних условиях используются концентраторы ки­слорода, которые позволяют отделять кислород из атмосферного воздуха и концентри­ровать его. Устройство этих автономных приборов может обеспечить достаточно высо­кое содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси (от 40% до 90%) со скоростью 1-4 л/мин. В качестве систем для доставки кислорода в дыхательные пути чаще всего используются носовые канюли, простые маски или маски Вентури.

Прогноз

Прогноз довольно серьезен. Он зависит от тяжести заболевания, ставшего причиной развития дыхательной недостаточности, а также от эффективности проводимой терапии.

Список литературы

1. Н.П.Шабалов учебник «Детские болезни», 6-е издание. «Питер», 2008 г.

2. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) под редакцией В.К.Таточенко, Москва 2000 г.

3. А.Н.Кокосов Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. Санкт-Петербург, СпецЛит, 2004 г.

4. Н.Н.Розинова, Н.С.Лев, П.П.Захаров Бронхоэктатическая болезнь у детей. Пульмонология. - 2007. - № 4. - С. 91-95. - Библиогр.: 36 назв.

5. Пульмонология. Национальное руководство. Под главной редакцией академика РАМН А.Г.Чучалина. Москва. «Гэотар-Медиа», 2009 г.

6. Внутренние болезни. Система органов дыхания. Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. Москва. Издательство «Бином», 2005 г.

7. Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией В.Ф.Коколиной и А.Г.Румянцева. Заболевания органов дыхания у детей. Под редакцией Б.М.Блохина. Медпрактика-М. Москва 2007.

8. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». (Второе издание). Москва 2006.

9. Педиатрия. Национальное руководство. Том II. Москва. «Гэотар-Медиа», 2009.

10. Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский Внутренние болезни. Система органов дыхания. «Бином», Москва, 2005.

11. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Seventh Edition. 2006. Elsevier.