Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Ведущим клиническим симптомом является болевой синдром. Жалобы на регулярно возникающие интенсивные продолжительные боли в нижнем отделе живота слева, исчезающие после акта дефекации, на частые запоры (стул 1 раз в 3 дня), повышение температуры тела до 38 ⁰ С, снижение аппетита, тошнота. В левой подвздошной области, на месте проекции сигмовидной кишки, пальпируются болезненные плотные малоподвижные инфильтраты 0,3 -0,8 см.

Синдром раздражённого кишечника, острая кишечная непроходимость, дивертикул Меккеля, стриктуры толстой кишки, рак толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, гемангиомы толстой кишки, спастический запор (колоспазм), ишемический или инфекционный колит, лекарственные язвенно-некротические поражения поражения толстой кишки, различные гинекологические и урологические заболевания сопровождаются болевым синдромом.

Клиника при синдроме раздражённого кишечника имеет сходство с клинической картиной больного: есть абдоминальная боль, облегчение боли после акта дефекации, пациент никогда не испытывает боли во сне, склонность к запорам, изменение консистенции стула (твёрдый стул).

Есть и особенности, характерные для синдрома раздраженного кишечника. Пациенты могут страдать как запорами, так и диареей. Консистенция стула одного и того же пациента может меняться. Изменение частоты дефекации: если пациент имеет стул чаще 3-х раз в день или реже 3-х раз в неделю. Слизь в стуле, вздутие живота и метеоризм согласно «Римским критериям» также являются признаками недуга. Характерное чувство неполного опорожнения кишечника.

ВЫВОД: Синдром раздражённого кишечника исключается в связи с отсутствием диареи, метеоризма, слизи в стуле, наличием субфебрильной температуры у больного. По данным объективных методов обследования: у больного повышение лейкоцитов крови за счёт нейтрофилов (12,1, в N-4-9), колоноскопическая картина проявляется симптомом гипергаустрации и пролабированием слизистой в мышечный слой, наружный контур кишки неровный за счёт дивертикулов средней эхогенности размером до 4-6 мм, контуры их чёткие, клетчатка вокруг уплотнена.

Острая кишечная непроходимость клинически проявляется болью в животе, которая обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток без предвестников, характер боли схваткообразный. Боли связаны с перистальтикой и повторяются через каждые 10-15 минут. Общий симптом для больного и клинике острой кишечной непроходимости - задержка стула, но отсутствие жалоб у больного на задержку газов. Также при ОКН вздутие и ассиметрия живота, рвота.

ВЫВОД: У больного нет острой кишечной непроходимости, так как отсутствуют специфические симптомы: симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся ассиметричное вздутие живота, заметное на глаз; симптом Шланге- видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; симптом Склярова- выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника.

Дивертикул Меккеля - незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки)- расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 60-100 см от илеоцекального угла. В 95% случаев протекает бессимптомно, клиника при присоединении осложнений.

ВЫВОД: Следует исключить дивертикул Меккеля в связи с тем, что чаще выявляется у детей до 10 лет, также при колоноскопии обнаружены в сигмовидной кишке множественные дивертикулы диаметром 5-8 мм, часть из которых с каловым содержимым.

Доброкачественные стриктуры большей частью локализуются в сигмовидной и нисходящей кишке. Стриктуры сопровождаются запорами, могут возникать при рубцевании язв, в особенности туберкулёзных, межкишечных свищей, ректальных и параректальных абсцессов, травматических повреждений. Стул может быть 1 раз в 2-3 дня, иногда 1 раз в неделю или в 3 недели. Очень редко больные отмечают схваткообразные боли в животе, метеоризм, напряжение в прямой кишке, горечь во рту.

ВЫВОД: Ирригоскопия исключает стриктуры толстого кишечника, подтверждает наличие дивертикулов в сигмовидной кишке. Также у больного в клиническом анализе крови нарастание лейкоцитоза, маркёров воспаления, повышение температуры тела, что свидетельствует в пользу воспалительного процесса.

Наиболее характерными симптомами рака толстой кишки являются кровотечение, примесь крови к стулу или наличие скрытой крови отмечаются почти у всех больных. Тёмная кровь характерна для левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины обычно наблюдается скрытое кровотечение, сопровождающееся анемией, бледностью кожных покровов и слабостью. Нарушение стула, чаще в виде затруднения дефекации, характерно для поздних форм рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Иногда рак толстой кишки сразу проявляется острой кишечной непроходимостью.

ВЫВОД: У больного отсутствует примесь крови и слизи в кале, нет снижения массы тела, отсутствуют признаки ОКН; Колоноскопия отрицает наличие опухоли, УЗИ брюшной полости не подтверждает наличие отдалённых и регионарных метастазов значит, исключается рак толстой кишки.

Неспецифический язвенный колит возникает в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды. Среди симптомов отмечают частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи, «ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию, боль в животе (чаще в левой половине), лихорадка, потеря веса при длительном и тяжёлом течении, боли в суставах.

ВЫВОД: НЯК следует исключить в связи с отсутствием генетической предрасположенности, анемии, тромбоцитоза, увеличения СОЭ, отсутствием примесей гноя и крови в стуле, ложных позывов на дефекацию, артралгии.

Болезнь Крона – хроническое неспецифическое гранулёматозное воспаление ЖКТ, которое может поражать все его отделы, с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев. Характеризуется трансмуральным воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки. Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры часто волнообразного характера. Кишечные симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, понос, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.

ВЫВОД: Исключается болезнь Крона, так как нет внекишечных проявлений: конъюктивита, кератита, увеита, афтозного стоматита, моноартрита, анкилозирующего спондилита, узловой эритемы, ангиита, гангренозной пиодермии, жировой дистрофии печени, склерозирующего холангита, хололитиаза, цирроза, холангиокарциномы, нефролитиаза, пиелонефрита, цистита, гидронефроза, амилоидоза почек. Отсутсвуют также анорексия, снижение массы тела, вздутие живота. Колоноскопическая картина: отсутствие многочисленных продольных и поперечных язв, поперечных трещин на слизистой- «булыжная мостовая», нет внутрибрюшных абсцессов и свищей, также исключает болезнь Крона.

Полиповидные гемангиомы толстой кишки могут приводить к обструкции, инвагинации, кишечным кровотечениям и хронической анемии. Около 30% от всех ангиоматозных повреждений протекают бессимптомно. При множественных флебэктазиях речь идёт о многочисленных опухолях голубоватого цвета, размером от 0,1 до 0,5 см. Они располагаются чаще в слизистой оболочке или подслизистой основе. Кавернозные гемангиомы находятся одинаково часто в тощей и подвздошной кишке. По мере нарастания опухоли возможно появление клинических симптомов, в первую очередь кровотечений, затем симптомов непроходимости.

ВЫВОД: Отсутствие у больного анемии, признаков желудочно-кишечного кровотечения, симптомов непроходимости, колоноскопическая картина-отсутствует вишнёво-красное пятнышко на интактной слизистой, исключает диагноз гемангиомы.

Спастические запоры наиболее часто встречаются при функциональных патологических процессах, в основе которых лежат нарушения регуляции вегетативной нервной системы. Одним из основных типов функциональных расстройств является спастический запор, при котором не обнаруживается органических изменений в кишке. Расстройство иннервации кишечника ведёт к тому, что в определённых местах толстой кишки возникает спазм, задерживающий прохождение фекальных масс. Жалобы на частую задержку стула, слизь в стуле, коликообразные боли в животе и вздутие.

ВЫВОД: При объективном обследовании не определяется болезненность в различных отделах живота, сигмовидная кишка не сокращена спастически в виде жгута, слепая кишка не расширена и не урчит. Больной отрицает овечью форму кала, покрытого лентовидной слизью. Следовательно, у больного нет спастического запора.

Ишемический колит - воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки. Клиническая картина характеризуется болевым синдромом, повторяющимися кишечными кровотечениями и неустойчивым стулом с патологическими примесями. Основным симптомом болезни является боль в левой половине живота, возникающая внезапно и так же быстро самопроизвольно исчезающая. Чаще она не резко выражена или настолько незначительна, что больные о ней забывают и только при тщательном расспросе удаётся её выявить. Боль нередко возникает через 15-20 мин после приёма пищи, стихает через несколько часов и локализуется по ходу толстой кишки, указывает на ишемический характер. Боль сопровождается тенезмами с примесью крови к стулу.

ВЫВОД: Исключается ишемический колит в связи с отсутствием характерной боли, примесей крови и слизи в стуле. Колоноскопия не выявила кровоизлияния в подслизистой основе, эрозивный процесс на фоне неизменённой или бледноватой слизистой.

Инфекционный колит имеет следующие особенности: быстрое течение, наличие хронической воспалительной болезни в анамнезе не исключает инфекционную природу воспаления, колоноскопическая и эндоскопическая картины не специфичны. Общие симптомы: лихорадка, миалгии, головная боль и явления кишечного цитолиза, проявляющимися наличием в испражнениях эритроцитов и лейкоцитов, кожная сыпь, диспептический синдром, диарея (часто водянистая), боль в животе.

ВЫВОД: У больного нет симптомов интоксикации: артралгии, миалгии, рвоты, кожной сыпи, отсутствуют эритроциты и лейкоциты в стуле, отсутствует диарея. Колоноскопия не подтверждает наличие обширных язв, стёртости сосудистого рисунка, некротических процессов. Данные анамнеза также позволяют исключить инфекционный колит.

В связи с наличием воспалённых дивертикулов в сигмовидной кишке, выявленных при колоноскопии, лейкоцитоза, увеличения СОЭ, пальпируемых боезненных инфильтратов в сигмовидной кишке – основной диагноз больного дивертикулит.