9. Эндокардит

Эндокардит — главное проявление этой формы ревма­тизма. По локализации различают клапанный, хордальный, при­стеночный эндокардит. Наиболее выраженные изменения обыч­но развиваются в створках левого предсердно-желудочкового (митрального) и аортального клапанов. Поражение створок пра­вого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана встречается редко, сочетается с поражением митрального или аортального клапанов.

Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита: диффузный (или вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический, возвратно-бородавчатый.

Диффузный эндокардит (вальвулит В.Т.Талалаева) характе­ризуется мукоидным набуханием, отеком соединительнотканной основы клапана, полнокровием капилляров. Эндотелий не пора­жен, тромботические наложения отсутствуют. При проведении лечения процесс обратим, структура клапанов восстанавливается полностью.

Острый бородавчатый эндокардит сопровождается не только мукоидным набуханием, но и фибриноидным некрозом соединительной ткани и эндотелия клапанов. Особенно сильно страдают края клапанов. В результате деструкции эндотелия со­здаются условия для образования тромбов, которые располага­ются по краю клапана и представлены в основном фибрином (бе­лый тромб). Тромботические наложения на клапанах называют бородавками.

Фибропластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется преобла­данием процессов склероза и рубцевания.

Возвратно-бородавчатый эндокардит проявляется процес­сами дезорганизации соединительной ткани в склерозированных клапанах. Обязательным компонентом этого эндокардита явля­ются некроз эндотелия и образование на клапанах бородавок (тромботических наложений различного размера).

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз клапа­нов, и формируется порок сердца.

Порок сердца при ревматизме представлен либо стенозом, ли­бо недостаточностью клапанов. Наиболее часто встречается

комбинация этих видов пороков. Поражаются чаще всего мит­ральный (75 %) и аортальный (до 25 %) клапаны. Нередко на­блюдается сочетание митрального и аортального пороков серд­ца. В результате дистрофических изменений, некроза и склероза створки утолщаются, деформируются, срастаются, в них откла­дывается известь. Всегда отмечаются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов утолщены, укорочены и склерозированы. Створки клапанов подтянуты к папиллярным мышцам. Отверстие клапанов обычно резко сужено, имеет вид рыбьей пасти (порок сердца типа "воронки"). Если преобладает недостаточность клапанов, то возникает порок типа "диафраг­ма", который всегда сопровождается выраженной рабочей ги­пертрофией левого желудочка сердца. Длительное существова­ние у больного порока сердца приводит в конечном итоге к раз­витию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточ­ности, которые являются причиной гибели больных

10. Симптоматические язвы желудка и 12перстной кишки

Общая характеристика симптоматических язв. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденальные симптоматические язвы) — группа заболеваний, объединенная общим признаком: образованием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на воздействие ульцерогенных факторов. Симптоматические язвы возникают в стрессовых ситуациях, на фоне других заболеваний или в результате приема лекарств, алкоголя, токсических веществ, у больных пожилого возраста, при травмах, инфекциях и т.д. В последние годы с развитием гастроэнтерологии научились четко разграничивать язвенную болезнь как самостоятельное заболевание и симптоматические гастродуоденальные язвы. К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки относят: — стрессовые язвы; — лекарственные (медикаментозные) язвы; — гастродуоденальные язвы при эндокринных заболеваниях; — гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания печени и желчных путей, заболеваний почек и т.д.). Статистически чаще всего встречаются стрессовые язвы (около 80 %), симптоматические язвы при сердечно-сосудистых заболеваниях обнаруживаются у 10—30 %, а реже всего симптоматические язвы встречаются при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера—Эллисона встречается не более чем у 4 на 1 миллион населения в год). Этиология и патогенез. Четких этиологических факторов, как при язвенной болезни (наследственная предрасположенность, нервно-психические нагрузки, алиментарный фактор, вредные привычки, воздействие Heliсobacter pylori), при симптоматических гастродуоденальных язвах нет, этиопатогенетически они связаны с основными (фоновыми) заболеваниям или экстремальным воздействием. Острые симптоматические язвы и эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев возникают как осложнения тяжелых травм, заболеваний и других патологических состояний и часто описываются в литературе под другими названиями, хотя правильнее всего их называть острыми симптоматическими язвами и эрозиями. По клиническим наблюдениям острые язвы возникают у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми ситуациями: шоком, коллапсом, гиповолемией, гипоксией, почечной и печеночной недостаточностью и т.д. При сочетании трех и более указанных факторов риск возникновения симптоматических язв явно возрастает. Для симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки установлено, что один фактор или группа патогенетических факторов, нарушающих равновесие (как при язвенной болезни) между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки, ведут к ульцерогенезу. В основном различают три вида острого поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, являющихся как бы последовательными стадиями одного патологического процесса: кровоизлияния в слизистую оболочку (за счет нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта). Кровоизлияния могут варьироваться от мелких петехий до обширных участков. Вторая стадия — образование эрозии с поверхностной деструкцией слизистой оболочки (на глубину подслизистого слоя стенки желудка или двенадцатиперстной кишки). Наконец, возможно образование язвы, при которой дефект достигает мышечного, а иногда и серозного слоя слизистой оболочки. Дно острых язв обычно покрыто фибрином или сгустком крови. Диаметр симптоматических язв может колебаться от 2—3 мм до 2—3 см и более. Вокруг острой язвы нет периульцерозного воспалительного вала, как при хронических язвах, но есть ярко-красный ободок. Острые эрозии и язвы чаще локализуются в области дна и тела желудка, гораздо реже — в пилорическом отделе и в двенадцатиперстной кишке. Они обычно располагаются на отечной слизистой оболочке, покрытой вязкой слизью и фибрином, слизистая характеризуется повышенной ранимостью и кровоточивостью. Эрозии обычно бывают множественными, округлыми, диаметром 0,1—0,2 мм. Иногда они сливаются, образуя значительные дефекты слизистой оболочки диаметром 1—3 см и более, без четких границ. Так же, как и язвы, эрозии располагаются на отечной, гиперемированной, легко ранимой слизистой, имеют ярко-красный цвет, иногда покрыты серым фибринозным налетом или кровяным сгустком. Реже выявляется диффузная кровоточивость слизистой оболочки, рассматриваемая как геморрагический гастрит и дуоденит. Слизистая оболочка при этом резко отечна, складки ее тесно прилегают друг к другу, выявляются внутрислизистые кровоизлияния в виде петехий. На поверхности набухших складок и между ними эндоскопически видны кровяные сгустки. Контактная кровоточивость при этом повышена. Патогенез симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки чрезвычайно неоднороден. Так, основную роль в развитии стрессовых язв играет нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Гастродуоденальные язвы могут возникать при атеросклеротическом поражении брюшного отдела аорты вследствие недостаточности регионарного кровоснабжения; причиной медикаментозных язв (чаще аспириновой) является непосредственное повреждение защитного слоя слизистого барьера ацетилсалициловой кислотой, а образование симптоматической язвы при эндокринных нарушениях (синдроме Золлингера—Эллисона) связано с резкой гиперпродукцией соляной кислоты. Классификация симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. I. Основные виды: — стрессовые; — лекарственные; — эндокринные; — симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов. II. Морфологическая характеристика изъязвления: — эрозия; — острая язва; — хроническая язва. III. Число дефектов слизистой оболочки: — одиночные (1—3); — множественные (более 3). IV. Размер язв (эрозий): — небольшие (менее 0,5 см); — средние (0,5—1 см); — крупные (1,1—3 см); — гигантские (более 3 см). V. Локализация: — желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна); — двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка). VI. Осложнения: — кровотечение; — перфорация; — пенетрация. Оформление диагноза проводится по следующим вариантам: — острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные эрозии и небольшие язвы антрального отдела желудка, осложненные кровотечением средней тяжести; — ревматоидный артрит; три крупные острые лекарственные (стероидные) язвы передней стенки тела желудка; — атеросклероз брюшной аорты с резко выраженным стенозом чревной артерии и хроническим абдоминальным ишемическим синдромом; хроническая гигантская язва (4,5 см) малой кривизны тела желудка, пенетрирующая в малый сальник. Клиническая картина. Клиническая картина симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки весьма неоднородна и зависит от многих факторов. Она всегда сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется ими. Неосложненные язвы, как правило, протекают почти бессимптомно. У некоторых больных их возникновение сопровождается изжогой, чувством дискомфорта, тошнотой, отрыжкой и болями в эпигастральной области. Появление этих симптомов у больного, не страдавшего ранее заболеваниями желудка и кишечника, должно насторожить врача в отношении возникновения острых язв; они требуют диагностических и терапевтических мероприятий, особенно у больных, принимавших ульцерогенные медикаментозные препараты или страдающих выраженной застойной сердечной или дыхательной недостаточностью. Осложнения. Грозным осложнением симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются кровотечения из них. Осложнения кровотечением для симптоматических гастродуоденальных язв встречаются у 1/3 больных. Нередко кровотечения бывают единственным симптомом симптоматических язв. Начальные симптомы кровотечения — тошнота, головокружение, мелькание “мушек” перед глазами, сухость во рту, слабость, тахикардия — нередко просматриваются или относятся к основному заболеванию. Диагностика же профузного гастродуоденального кровотечения из острых язв и эрозий с кровавой рвотой и наличием крови в кале трудностей не представляет, хотя отсутствие этих признаков значительно затрудняет диагностику. Решающим фактором в таких случаях, конечно, оказываются опыт и внимательность врача. Малейшие изменения в клиническом течении болезни (например, у больного, длительно принимающего преднизолон или другое аналогичное средство), жалобы на боль в эпигастрии, тошноту и особенно симптомы коллапса (бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония и др.) должны быть тщательно проанализированы с точки зрения образования симптоматических язв и эрозий и развившегося из них кровотечения. Перфорация острых симптоматических гастродуоденальных язв встречается гораздо реже, чем кровотечения. Клинические проявления при этом очень скудные, стертые.