21. Ревматизм

• Ревматизм (болезнь Сокольского — Буйо) — инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обостре­ния и затихания.

Этиология. Возбудителем является (3-гемолитический стреп­тококк группы А, который вызывает сенсибилизацию организма (повторные ангины). Большое значение в возникновении болез­ни имеют генетические факторы и возраст.

Патогенез. При ревматизме возникает сложный иммунологи­ческий ответ на присутствие возбудителя в сенсибилизированном организме. Следует отметить, что стрептококк имеет перекрест­но реагирующие антигены с антигенами миоцитов сердца, поэто­му продуцирующиеся в организме антитела направлены не толь­ко против антигенов стрептококка, но и против миоцитов сердца. Возникает процесс аутоиммунизации. Некоторые ферменты стрептококка разрушают окружающую миоциты соединитель­ную ткань, в результате чего образуются антитела, направлен­ные против соединительной ткани сердца. Появившиеся в крови иммунные комплексы и клетки-эффекторы повреждают микроциркуляторное русло, попадают в окружающую соединительную ткань, подвергая ее фибриноидному изменению, вплоть до нек­роза. В результате некроза ткани освобождается тканевая тромбокиназа, которая запускает систему свертывания крови, через тромбоциты активируется фактор пролиферации фибробластов. С другой стороны, некроз вызывает развитие макрофагальной клеточной реакции (характер реакции определяется особенно­стями антигена). Макрофаги, кроме осуществления фагоцитоза, вырабатывают ряд мембраноатакующих факторов: интерлей-кин-1, который активирует Т-лимфоциты, способствует хемота­ксису нейтрофильных лейкоцитов; фактор пролиферации тром­боцитов, определяющий увеличение числа тромбоцитов на месте повреждения и усиливающий процессы свертывания крови; фактор пролиферации фибробластов, способствующий пролифера­ции и созреванию фибробластов. В результате некроза образует­ся фактор некроза опухоли (ФНО), который углубляет процессы некроза ткани, повреждает эндотелий капилляров и таким обра­зом способствует образованию микротромбов в области пораже­ния, вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, ответственных за образование циркулирующих антител. Пролиферация фибро­бластов в конечном итоге приводит к склерозу на месте повреж­дения. Все описанные изменения реализуются морфологически в виде сочетания реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. При ревматизме системная дез­организация соединительной ткани (клапа­нов, стромы, пристеночного эндокарда и эпикарда) складывается из 4 фаз:

а мукоидного набухания (обратимый процесс); а фибриноидных изменений (необратимый процесс); а клеточной воспалительной реакции; а склероза.

Мукоидное набухание и фибриноидные изменения вплоть до некроза являются выражением реакции ГНТ. Клеточная воспа­лительная реакция отражает гиперчувствительность замедлен­ного типа. В результате клеточной реакции формируется грану­лема, в центре которой располагается фибриноидный не­кроз, вокруг веерообразно располагаются клетки макрофагального типа с крупными гигерхромными ядрами. Гранулема, состоящая из таких крупных макрофагов, называется цветущей. В последующем клетки начинают вытягиваться, образуется большое количество фибробластов. Такая гранулема называется увядающей. В конечном итоге фибробласты замещают макрофа­ги, образуют большое количество коллагеновых волокон. Эту гранулему называют рубцующейся. Все описанные изменения гранулемы сопровождаются присутствием в окружающей ткани лимфоцитов и плазматических клеток.

Морфогенез ревматической гранулемы был подробно описан Л.Ашоффом (1904) и позднее В.Т.Талалаевым (1921), поэтому эту гранулему называют еще ашофф-талалаевской.

Гранулема располагается в соединительной ткани клапанов, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосу­дов.

При ревматизме наблюдается также неспецифическая кле­точная реакция, имеющая очаговый или диффузный характер. Эта реакция представлена лимфогистиоцитарными инфильтра­тами в строме различных органов. Кроме того, при ревматизме возникают распространенные васкулиты, которые рассматрива­ются как неспецифическая реакция. Васкулиты встречаются в различных органах и тканях.

Клинико-морфологические формы. В зависимости от преиму­щественного поражения того или иного органа различают 4 фор­мы ревматизма: кардиоваскулярную, полиартритическую, нодозную и церебральную.

Кардиоваскулярная форма. Эта форма наиболее частая, встречается как у взрослых, так и у детей. Основные проявления заболевания касаются сердца и сосудов. В соедини­тельной ткани всех слоев сердца развиваются воспалительные и дистрофические изменения.

Эндокардит — главное проявление этой формы ревма­тизма. По локализации различают клапанный, хордальный, при­стеночный эндокардит. Наиболее выраженные изменения обыч­но развиваются в створках левого предсердно-желудочкового (митрального) и аортального клапанов. Поражение створок пра­вого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана встречается редко, сочетается с поражением митрального или аортального клапанов.

Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита: диффузный (или вальвулит), острый бородавчатый, фибропластический, возвратно-бородавчатый.

Диффузный эндокардит (вальвулит В.Т.Талалаева) характе­ризуется мукоидным набуханием, отеком соединительнотканной основы клапана, полнокровием капилляров. Эндотелий не пора­жен, тромботические наложения отсутствуют. При проведении лечения процесс обратим, структура клапанов восстанавливается полностью.

Острый бородавчатый эндокардит сопровождается не только мукоидным набуханием, но и фибриноидным некрозом соединительной ткани и эндотелия клапанов. Особенно сильно страдают края клапанов. В результате деструкции эндотелия со­здаются условия для образования тромбов, которые располага­ются по краю клапана и представлены в основном фибрином (бе­лый тромб). Тромботические наложения на клапанах называют бородавками.

Фибропластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется преобла­данием процессов склероза и рубцевания.

Возвратно-бородавчатый эндокардит проявляется процес­сами дезорганизации соединительной ткани в склерозированных клапанах. Обязательным компонентом этого эндокардита явля­ются некроз эндотелия и образование на клапанах бородавок (тромботических наложений различного размера).

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз клапа­нов, и формируется порок сердца.

Порок сердца при ревматизме представлен либо стенозом, ли­бо недостаточностью клапанов. Наиболее часто встречается

комбинация этих видов пороков. Поражаются чаще всего мит­ральный (75 %) и аортальный (до 25 %) клапаны. Нередко на­блюдается сочетание митрального и аортального пороков серд­ца. В результате дистрофических изменений, некроза и склероза створки утолщаются, деформируются, срастаются, в них откла­дывается известь. Всегда отмечаются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов утолщены, укорочены и склерозированы. Створки клапанов подтянуты к папиллярным мышцам. Отверстие клапанов обычно резко сужено, имеет вид рыбьей пасти (порок сердца типа "воронки"). Если преобладает недостаточность клапанов, то возникает порок типа "диафраг­ма", который всегда сопровождается выраженной рабочей ги­пертрофией левого желудочка сердца. Длительное существова­ние у больного порока сердца приводит в конечном итоге к раз­витию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточ­ности, которые являются причиной гибели больных.

Миокардит — одно из частых проявлений ревматизма. Выделяют 3 формы миокардита: узелковый (гранулематозный), диффузный интерстициальный (межуточный) экссудативный, очаговый интерстициальный (межуточный) экссудативный.

Узелковый миокардит характеризуется образованием грану­лем в периваскулярной соединительной ткани различных отде­лов сердца. Гранулемы находятся в различных фазах развития: "цветущие", "увядающие", "рубцующиеся". В миоцитах отмеча­ется различной степени выраженности белковая или жировая дистрофия. Узелковый миокардит заканчивается диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом.

Диффузный интерстициальный экссудативный миокардит описан М.А.Скворцовым. Встречается преимущественно у детей, характеризуется диффузной инфильтрацией стромы лимфоцита­ми, гистиоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами. Сосуды полнокровные, выражен отек стромы. Миокард теряет тонус, становится дряблым, полости сердца расширяются, поэтому клиническим проявлением этого миокардита всегда яв­ляется тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. В исходе в миокарде развивается диффузный кардиосклероз.

Очаговый интерстициальный экссудативный миокардит имеет такие же морфологические проявления, что и диффузный, только процесс носит очаговый характер. Клинически протекает обычно латентно. В исходе возникает очаговый кардиосклероз.

Перикардит при ревматизме бывает серозным, фибри­нозным и серозно-фибринозным. При этом следует отметить, что для ревматизма характерен полисерозит. Перикардит закан­чивается образованием спаек в полости перикарда. Иногда воз­можны полная облитерация полости перикарда и даже обызвест­вление фибринозных наложений (панцирное сердце).

При сочетании поражения всех слоев сердца при ревматизме говорят о панкардите, если поражены эндокард и перикард, то говорят о ревматическом кардите.

Ревматические васкулиты, особенно микроциркуляторного русла, очень характерны. В артериях и артериолах развиваются фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток. Проницаемость стенок сосудов повы­шена. Возможны диапедезные кровоизлияния и иногда более крупные кровоизлияния. В исходе ревматических васкулитов возникает артериосклероз.

Полиартритическая форма ревматизма. Встречается у 10—15 % больных. Поражаются главным образом мелкие и крупные суставы. В полости суставов развивается се-розно-фибринозное воспаление. Синовиальная оболочка полно­кровная, выражены васкулиты, пролиферация синовиоцитов, со­единительная ткань подвергается мукоидному набуханию, в по­лости сустава формируется экссудат (обычно серозный). Сустав­ной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому при ревматизме де­формации суставов обычно не наблюдается. Изменения других органов и тканей обычно выражены слабо, хотя отмечается вы­раженное в той или иной мере поражение сердца и сосудов.

Нодозная (узловатая) форма ревматизма. Встречается у детей. Характеризуется явлениями дезорганизации соединительной ткани в околосуставной области и по ходу сухо­жилий. В участках поражения обнаруживаются крупные очаги фибриноидного некроза, окруженные клеточной реакцией (лим­фоциты, макрофаги, гистиоциты). Развивается так называемая нодозная эритема. При благоприятном течении на месте этих уз­лов образуются небольшие рубчики. В других органах у таких больных также находят характерные изменения, но яркая клини­ческая симптоматика отсутствует.

Церебральная форма ревматизма. Обусловлена развитием ревматического васкулита. Встречается у детей, назы­вается малой хореей. Кроме ревматических васкулитов, особенно на уровне микроциркуляции, находят дистрофические и некробиотические изменения мозговой ткани, мелкие кро­воизлияния. Поражение других органов и тканей представлено слабо, хотя всегда выявляется при целенаправленном обсле­довании.

Следует отметить, что при всех формах ревматизма имеет ме­сто заинтересованность иммунной системы, в которой выявляет­ся гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трансфор­мация.

Осложнения ревматизма чаще всего связаны с развитием тромбоэмболического синдрома, обусловленного бородавчатым эндокардитом. При пороке сердца развивается сердечно-сосуди-

стая недостаточность, которая связана с декомпенсацией миокар­да. Иногда различные осложнения может вызвать спаечный про­цесс в полостях перикарда, плевры, брюшной полости.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

• Системная красная волчанка (болезнь Либмана — Сакса) —г. системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, имею­щее острое или хроническое течение и характеризующееся пре­имущественным поражением кожи, сосудов и почек.

Системная красная волчанка (СКВ) встречается с частотой 1 на 2500 здоровых людей. Болеют молодые женщины (90 %) в возрасте 20—30 лет, однако заболевание встречается также у де­тей и пожилых женщин.

Этиология. Причина возникновения СКВ неизвестна. В то же время накопилось много данных, которые указывают на глубо­кий полом иммунокомпетентной системы под влиянием вирусной инфекции (наличие вирусоподобных включений в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах; персистенция вирусной инфекции в организме, определяемая с помощью антивирусных антител; ча­стое присутствие в организме вирусов кори, парагриппа, красну­хи и др. Способствующим фактором возникновения СКВ являет­ся наследственный фактор. Известно, что у больных СКВ чаще всего определяются антигены HLA-DR2, HLA-DR3, заболевание развивается у однояйцовых близнецов, у больных и их родствен­ников снижена функция иммунокомпетентной системы. Неспе­цифическими провоцирующими факторами развития СКВ явля­ются ряд лекарственных препаратов (гидразин, D-пеницилламин), вакцинация по поводу различных инфекций, ультрафиоле­товое облучение, беременность и др.

Патогенез. Доказано, что у больных СКВ имеет место резкое снижение функции иммунокомпетентной системы, приводящее к извращению ее функции и образованию полиорганных аутоантител. Основной полом касается процессов регуляции иммунологи­ческой толерантности за счет снижения Т-клеточного контроля. Аутоантитела и клетки-эффекторы образуются к компонентам клеточного ядра (ДНК, РНК, гистоны, различные нуклеопротеиды и др., всего насчитывается более 30 компонентов). Циркули­рующие в крови токсичные иммунные комплексы и клетки-эф­фекторы поражают микроциркуляторное русло, в котором воз­никают преимущественно реакции гиперчувствительности не­медленного типа, происходит полиорганное поражение орга­низма.

Патологическая анатомия. Морфологический характер изме­нений при СКВ очень разнообразен. Превалируют фибриноидные изменения в стенках сосудов микроциркуляторного русла;

ядерная патология, проявляющаяся вакуолизацией ядер, кариорексисом, образованием так называемых гематоксилиновых те­лец; характерны интерстициальное воспаление, васкулиты (мик­роциркуляторное русло), полисерозиты. Типичным для СКВ фе­номеном являются волчаночные клетки (фагоцитоз нейтрофиль-ными лейкоцитами и макрофагами ядра клетки) и антинуклеарный, или волчаночный, фактор (антиядерные антитела). Все эти изменения сочетаются в различных взаимоотношениях в каждом конкретном наблюдении, определяя характерную клиническую и морфологическую картину заболевания.

Наиболее тяжело при СКВ поражаются кожа, почки и сосуды.

На коже лица отмечается красная "бабочка", которая мор­фологически представлена пролиферативно-деструктивными васкулитами в дерме, отеком сосочкового слоя, очаговой периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Иммуногисто-химически выявляются депозиты иммунных комплексов в стен­ках сосудов и на базальной мембране эпителия. Все эти измене­ния расцениваются как подострый дерматит.

В почках возникает волчаночный гломерулонефрит. Ха­рактерными признаками СКВ при нем являются "проволочные петли", очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тель­ца, гиалиновые тромбы. Морфологически выделяются следую­щие типы гломерулонефрита: мезангиальный (мезангиопроли-феративный, мезангиокапиллярный) очаговый пролиферативный, диффузный пролиферативный, мембранозная нефропатия. В исходе гломерулонефрита может возникнуть сморщивание по­чек. В настоящее время поражение почек является основной при­чиной смерти больных СКВ.

Сосуды разного калибра подвергаются значитель­ным изменениям, особенно сосуды микроциркуляторного рус­ла — возникают артериолиты, капилляриты, венулиты. В круп­ных сосудах в связи с изменением vasa vasorum развиваются эластофиброз и эластолиз. Васкулиты вызывают вторичные изме­нения в органах в виде дистрофии паренхиматозных элементов, очагов некроза.

Всердце у части больных СКВ наблюдается абактериаль-ный бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана — Сакса), характерным признаком которого является наличие в очагах не­кроза гематоксилиновых телец.

В иммунокомпетентной системе (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка) обнаруживаются явления плазматизации, гиперплазии лимфоидной ткани; в селезенке харак­терно развитие периартериального "луковичного" склероза.

Осложнения при СКВ обусловлены в основном волчаночным нефритом — развитие почечной недостаточности. Иногда в связи с интенсивным лечением кортикостероидами и цитостатическими препаратами могут возникнуть гнойные и септические процессы, "стероидный" туберкулез.

22. Уремия

Хроническая почечная недостаточность — синдром, морфологической основой которого является нефросклероз (сморщенные почки), а наиболее ярким клиническим выражением — уремия. Возникновение уремии объясняется задержкой в организме азотистых шлаков (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан), ацидозом и глубокими нарушениями электролитного баланса. Эти сдвиги в белковом и электролитном обмене, а также в кислотно-основном состоянии ведут к аутоинтоксикации и глубоким нарушениям клеточного метаболизма. облачка. Этой реакцией можно пользоваться при вскрытии для диагностики уремии.

Кожа серо-землистой окраски в результате накопления урохрома. Иногда, особенно на лице, она бывает как бы припудрена беловатым порошком (хлориды, кристаллы мочевины и мочевой кислоты), что связано с гиперсекрецией потовых желез. Нередко на коже наблюдаются сыпь и кровоизлияния как выражение геморрагического диатеза. Отмечаются уремический ларингит, трахеит, пневмония, которые имеют чаще фибринозно-некротический или фибринозно-ге-моррагический характер. Особенно характерен уремический отек легких. Часто встречаются фарингит, гастрит, энтероколит катарального, фибринозного или фибринозно-геморрагического характера. В печени возникает жировая дистрофия.

Очень часто обнаруживается серозный, серозно-фибринозный или фибринозный перикардит, уремический миокардит, реже — бородавчатый эндокардит. Возможно развитие уремического плеврита и перитонита. Головной мозг при уремии бледный и отечный, иногда появляются очаги размягчения и кровоизлияния. Селезенка увеличена, напоминает септическую.

Уремия развивается не только при хронической, но и при острой почечной недостаточности. Она наблюдается также при эклампсии (эклампсическая уремия) и хлорогидропении (хлорогидропеническая уремия).

В связи с применением регуляторного гемодиализа хроническая почечная недостаточность может растягиваться на многие годы; при этом больные находятся в состоянии хронической субуремии. В таких случаях патологическая анатомия уремии становится иной. Экссудативно-некротические изменения отходят на второй план. Доминируют метаболические повреждения (некрозы миокарда), продуктивное воспаление (слипчивый перикардит, облитерация полости сердечной сорочки), изменения костей (остеопороз, остеосклероз, амилоидоз) и эндокринной системы (адаптивная гиперплазия околощитовидных желез). Атрофия и склероз почек достигают крайней степени (обе почки имеют массу 15— 20 г и обнаруживаются лишь при тщательном исследовании).

23. ХНЗЛ

ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

На симпозиуме, организованном фармакологической фирмой "Ciba" (1962), было окончательно сформировано групповое по­нятие "хронические неспецифические заболевания легких"

(ХНЗЛ). ХНЗЛ — группа болезней легких различной этиологии, патогенеза и морфологии, для которых характерно развитие хро­нического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, что не связано со специфи­ческими инфекционными заболеваниями, прежде всего туберку­лезом легких.

К группе ХНЗЛ относят:

▲ хронический бронхит;

▲ бронхиальную астму;

▲ бронхоэктатическую болезнь;

▲ хроническую обструктивную эмфизему легких;

▲ хронический абсцесс;

а хроническую пневмонию.

Ряд авторов [Струков А.И., Серов В.В.] включают в группу ХНЗЛ интерстициальные болезни легких.

Этиология и эпидемиология. Отмечается высокая зависи­мость развития ХНЗЛ от неблагоприятных факторов внешней среды (выброс в атмосферу поллютантов), курения, профессио­нальных факторов (контакт с органическими и минеральными пылями, токсичными газами, изоцианатами и др.), острых инфек­ций дыхательных путей (прежде всего вирусных), состояния им­мунной системы, наличия генетической предрасположенности (фенотипы PiZZ, PiSS).

Взаимосвязь XH3JI и неблагоприятных экологических фак­торов может быть объяснена морфофункциональными особен­ностями легких. Подавляющее большинство ХНЗЛ можно на­звать экологическими заболеваниями, а их профилактика долж­на включать обязательные мероприятия по оздоровлению окру­жающей среды.

В странах бывшего Советского Союза рост заболеваемости ХНЗЛ составляет в среднем 6—7 % в год для городского и 2— 3 % для сельского населения [Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1974]. Число больных ХНЗЛ каждые 10—12 лет практически удваива­ется: если в 1959 г. в Ленинграде число больных ХНЗЛ составля­ло 181 на 10 000 жителей, то в 1970 г. оно возросло до 334, при этом фактор постарения населения составляет в этом росте не более 10 %.

Наибольший удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хронический бронхит — 65—90 % больных. Особую тревогу вы­зывает рост заболеваемости бронхиальной астмой, эпидемиче­ские вспышки которой были описаны в городах России (Кириши, Ангарск).

Патогенез. В последние годы в литературе и в клинической практике широкое распространение получили термины "обстру-ктивные заболевания легких" и "рестриктивные заболевания легких". Основанием для выделения этих групп заболеваний легких послужили морфофункциональные особенности поврежде­ния воздухопроводящих и респираторных отделов легких.

Обструктивные заболевания легких — болезни воздухопро­водящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол). К обструктивным заболеваниям относят следующие ХНЗЛ:

▲ хроническую обструктивную эмфизему легких;

▲ хронический обоструктивный бронхит;

▲ бронхоэктатическую болезнь;

▲ бронхиальную астму.

В основе обструктивных заболеваний легких лежит наруше­ние дренажной функции бронхов, что является основной причи­ной их обструкции.

Рестриктивные заболевания легких характеризуются умень­шением объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости легких. В эту группу входят интерстициальные болезни легких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстициальной ткани респи­раторных отделов легких, нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барь­ера, что сопровождается клиническими симптомами прогресси­рующей дыхательной недостаточности. Большинство легочных заболеваний на поздних стадиях развития имеют как правило од­новременно обструктивный и рестриктивный компоненты.

Морфогенез (схема 42). ХНЗЛ развиваются по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному.

Развитие ХНЗЛ по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной прохо­димости. Заболевания, объединяемые на основании данного мор-фогенетического пути, относятся к обструктивным и представле­ны хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой и хронической обструктивной эмфиземой легких.

Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений хронический абсцесс и хроническая пневмония имеют выражен­ный рестриктивный компонент.

Пневмонитогенный механизм определяет развитие хрониче­ского воспаления и фиброза на "территории" интерстициальной ткани респираторных отделов легких и встречается при интерстициальных заболеваниях легких.

В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пнев-москлероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной не­достаточности. ХНЗЛ являются фоновыми заболеваниями для развития рака легкого.

В лекции разбираются наиболее часто встречающиеся забо­левания всех трех морфогенетических групп.

Хронический бронхит

• Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приво­дящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в те­чение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. Морфологический субстрат хронического бронхита — хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизепродуцирующих бока­ловидных клеток и слизистых желез, что клинически выражает­ся симптомом выделения мокроты.

Эпидемиология. Хронический бронхит — самое распростра­ненное из ХНЗЛ. Примерно 20 % мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее пристрастие жен­щин к табакокурению отражается и на росте показателей забо­леваемости хроническим бронхитом среди женщин. Хронический бронхит называется в литературе также английской болезнью, поскольку Великобритания является страной с самой высокой за­болеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдаю­щих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн че­ловек. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита, которая равна показателям смертности от рака легкого.

Этиология. Факторы риска. Курение — наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено, что табачный дым снижает активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покров­ного эпителия с его плоскоклеточной метаплазией, а затем дисплазией и развитием рака. Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофа­гов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, продуцирующие слизь, при­нимая на себя основные защитные функции. При этом в одинако­вой мере страдают как сами курильщики, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение).

Атмосферные поллютанты наибольшее значение имеют в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, ур­банизированных регионах. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу SO₂ и NO₂. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих по роду сво­ей профессиональной деятельности контакт с органическими, минеральными пылями и токсичными газами, доказывает этио­логическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологи­ческая роль респираторных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хронического бронхита при наследственных заболеваниях может быть проиллюстрировано синдромом "не­подвижных ресничек" — синдром Картагенера, а также хрониче­ским бронхитом у людей, страдающих муковисцидозом.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронического бронхита основывается на нарушении дренажной функции преж­де всего мелких бронхов в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. При этом в стенке бронхов в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия раз­виваются следующие патологические процессы: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метаплазия), адаптив­ная гиперпродукция слизи слизепродуцирующими бокаловидны­ми клетками и слизистыми железами.

В бронхах развивается хро­ническое катаральное воспаление. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструктивными изменениями и астма­тическим компонентом.

Классификация. Классификация хронического бронхита ос­новывается на трех критериях: наличии бронхиальной обструк­ции, виде катарального воспаления и распространенности про­цесса.

По наличию бронхиальной обструкции и виду катарального воспаления выделяют: а Хронический обструктивный простой катаральный бронхит.

▲ Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит.

▲ Хронический необструктивный простой катаральный брон­хит.

▲ Хронический необструктивный слизисто-гнойный бронхит.

По распространенности хронический бронхит мо­жет быть локальным и диффузным. Локальный хронический бронхит чаще развивается в бронхах II, IV, VIII, IX, X сегментов, особенно правого легкого.

Патологическая анатомия. При хроническом бронхите стен­ки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возни­кать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расшире­ния просветов бронхов. Микроскопические изменения обуслов­лены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойно­го катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная ин­фильтрация, разрастание грануляционной ткани, что может при­водить к формированию воспалительных полипов слизистой

оболочки бронха, склероз и атрофия мышечного слоя. Гиперпла­зия слизистых желез является одним из основных морфологиче­ских признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желез подслизистой основы к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом бронхите — 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка ги­перплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следу­ет подчеркнуть, что при хроническом бронхите наиболее выра­женные изменения наблюдаются именно в этих отделах.

Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы легких, пневмофиброза.

Бронхоэктатическая болезнь

• Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризу­ющееся определенным комплексом легочных и внелегочных из­менений при наличии в бронхах бронхоэктазов.

Термин "бронхоэктаз" принят для обозначения стойкой пато­логической дилатации одного или нескольких бронхов, содержа­щих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки [Murray J.F., 1995].

Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазы могут быть врожденными (2—3 % всех ХНЗЛ) и приобретенными. Приобре­тенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэктатической бо­лезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя ле­гочными заболеваниями определяются по характерному для бронхоэктатической болезни внелегочному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов.

На основании макроскопических особенностей выделяют ме­шотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы.

Мешотчатые (кистевидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи IV порядка, и имеют форму мешка.

Цилиндрические (фузиформные) бронхоэктазы локализуют­ся на уровне бронхов VI—X порядка, имеют вид последователь­но соединенных между собой полых бусинок цилиндрической формы, образованных бронхиальной стенкой.

Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расши­ренные вены.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез врожденных и приобретенных бронхоэктазов имеет некоторые особенности.

Врожденные бронхоэктазы формируются у детей с различ­ными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхи-

ального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцидо-зе и функциональной активности ресничек при синдроме Картагенера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного

воспаления. Присоединение бактериальной ин­фекции приводит к деструкции эластического каркаса и мышеч­ной оболочки стенки бронхов, последующему склерозу и дилатации их просветов.

В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значе­ние имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вторич­ной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная об­струкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как правило, имеют локаль­ный характер в отличие от врожденных бронхоэктазов, имею­щих диффузный характер. Исключение составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распространенными приобретенными бронхоэктазами. Особое место занимают брон­хоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими им бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирус­ной инфекции, гриппе.

Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попада­ния в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберкулезе, сдавления бронхов опухолью.

Патологическая анатомия. Складывается из сочетания разви­тия выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобретенный хара­ктер, обусловлены бронхообструктивным синдромом, предшест­вующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и поэ­тому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого.

При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и спущенный эпителий. Покровный эпителий представлен ого­ленными базальными клетками, очагами полипоза и плоскокле­точной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушения мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитар-ная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме наблюдаются поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы легких.

Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и раз­витием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных

обнаруживаются пальцы в виде барабанных палочек, ногти в ви­де часовых стекол, "теплый" цианоз; гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипертрофии правого желудочка и раз­витию легочного сердца.

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возмож­ностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эм­пиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточно­сти. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головно­го мозга — частые осложнения в прошлые годы, в настоящее время встречаются значительно реже. Каждое из названных ос­ложнений может стать причиной смерти больного бронхоэктати­ческой болезнью.

Хроническая обструктивная эмфизема легких

• Хроническая обструктивная эмфизема легких — заболева­ние, характеризующееся формированием хронической обструк­ции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких.

Эмфизема легких — это синдромное понятие, обозначающее стойкое расширение воздухоносных пространств дистальнее тер­минальных бронхиол (от греч. emphysio — вздуваю), как прави­ло, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких, встречаются и другие виды эмфиземы легких: хрониче­ская очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у ²/₃ мужчин и V4 женщин выявляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология. Причины хронической обструктивной эмфиземы легких те же, что и хронического бронхита, который в большин­стве случаев ей и предшествует. Имеется определенная генетиче­ская предрасположенность к развитию данной патологии, сцеп­ленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфи­земой легких описаны два патологических фенотипа этого ге­на — PiZZ, PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточ­ного а-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих со­единительнотканный каркас альвеолярных перегородок. Основ­ной источник а-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара тер­минальных бронхиол.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы

легких связан с относительной или аб­солютной недостаточностью а-антитрипсина. Абсолютная недо­статочность может носить врожденный или приобретенный ха­рактер.

При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазмоци-тами и другими клетками, выделяющими эластазу и прочие про-теазы, локализованными на уровне респираторных отделов лег­кого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеоляр­ной перегородки и развитием эмфиземы.

Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим брон­хитом, при котором в результате метаплазии и бокаловиднокле-точной трансформации бронхиального эпителия резко снижает­ся количество клеток Клара, синтезирующих а-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрез­мерно высокой несбалансированной активности клеток воспа­лительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм па­тогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструк­ции.

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом исследовании выявляется характер­ное сочетание признаков хронического обструктивного бронхи­та, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы — центро-ацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, то­гда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенса­торными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цен­тральные, так и периферические отделы ацинусов. В этом случае развивается блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизисом и фрагментацией эластической сети, гипертрофия и ги-перэластоз замыкальных пластинок, редукция альвеолярно-ка-пиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Наруше­ния микроциркуляции в малом круге кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудоч­ка и развития легочного сердца.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигено-терапии и других современных методов лечения.

Хронический абсцесс и хроническая пневмония

Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существо­вании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологи­ческую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония хара­ктеризуется сочетанием многих патологических процессов в лег­ких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной лите­ратуре [Hirschman J., Murray J., 1995] в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологиче­ского процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктатическую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми.

Интерстициальные болезни легких

• Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диф­фузного и обычно хронического поражения легочной интерсти-циальной ткани, респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

История изучения ИБЛ связана с именами американских вра­чей Л.Хаммена и А.Рича,

впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в Бюллетене Госпиталя Джонса Хопкинса особый вари­ант тяжелого, быстро прогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточ­ностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.

В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале забо­левания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование "сотового" легкого, характеризующегося сочета­нием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легоч­ной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.

Клинические особенности ИБЛ обусловлены рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислоро­да, развитием таких симптомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.

Классификация. Существует несколько принципов классифи­кации ИБЛ (табл. 6), основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких.

По этиологии ИБЛ подразделяют на заболевания с уста­новленной и неустановленной этиологией.

Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует назвать следующие:

▲ пневмокониозы, вызванные органическими и неорганически­ми пылями;

▲ острые интерстициальные (межуточные) пневмонии (вирус­ные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический аль-веолит, например лекарственный, и др.).

Подавляющее большинство ИБЛ относится к болезням с не­установленной этиологией, важнейшими из которых являются:

▲ идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамме-

на — Рича);

▲ вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических

болезнях;

▲ вторичный фиброзирующий альвеолит при HBV-инфекции;

▲ легочные васкулиты;

▲ саркоидоз;

▲ фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и дру­гих легочно-почечных синдромах;

▲ идиопатический гемосидероз легких;

▲ эозинофильная пневмония;

▲ гистиоцитоз X;

▲ альвеолярный протеиноз;

▲ десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера инициального воспаления на "терри­тории" респираторных отделов легкого. Оно может быть иммун­ным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзиру-ющем альвеолите или саркоидозе, либо неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от при­роды воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфоге­нез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреж­дением альвеолоцитов первого порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Воз-можно также сочетание описанных путей попадания в легкие по­вреждающего агента

Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеоляр­ным макрофагам и полиморфно-ядерным лейкоцитам, появляю­щимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки гене­рируют большое количество активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов, вызывающих повреждение и склероз легоч­ной паренхимы.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

• Идиопатический фиброзирующий альвеолит — редкая ИБЛ, характеризующаяся распространенным, острым или хрониче­ским воспалением и фиброзом интерстициальной ткани респира­торных отделов легких. В литературе описывается под названия­ми "болезнь Хаммена — Рича" и "синдром Хаммена — Рича" (острый или хронический вариант), "криптогенный фиброзирую­щий альвеолит", "диффузный интерстициальный фиброз".

Этиология. Причина заболевания до сих пор остается неуста­новленной. Имеются

предположения о вирусной природе, в том числе HBV и НВС.

Патогенез. Механизм развития идиопатического фиброзиру­ющего альвеолита связан с иммунопатологическими процессами, ведущими к повреждению и склерозу аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Патологическая анатомия. В настоящее время выделяют три морфологических варианта идиопатического фиброзирующего альвеолита, которые могут быть как самостоятельными вариан­тами заболевания, так и последовательными стадиями развития: десквамативная пневмония (Либова), классический фиброзирую­щий альвеолит, облитерирующий бронхиолит с карнифицирующейся пневмонией.

Первый и последний варианты хорошо поддаются стероидной терапии и обладают более благоприятным прогнозом. В финале заболевания развивается диффузный интерстициальный фиброз с развитием "сотового" легкого, дыхательная и правожелудочковая недостаточность. В 12,5 % случаев идиопатического фибро­зирующего альвеолита развивается рак легкого.