54. Гемохроматоз

• Гемохроматоз — избыточное накопление гемосидерина, обусловленное нарушением всасывания пищевого железа в тон­кой кишке. Таким образом, сущностью гемохроматоза является избыточное содержание гемосидерина, являющегося полимером анаболического ферритина. В то же время морфологически гемохроматоз и общий гемосидероз имеют много общего. Различа­ют гемохроматоз первичный (идиопатический гемохроматоз) и вторичный (сидероз, гемосидероз).

Первичный гемохроматоз. Это самостоятельное заболевание из группы тезаурисмозов (наследственные болезни накопления), обусловленное дефектом ферментов, обеспечивающих всасыва­ние железа в тонкой кишке. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Всасывание пищевого железа повышено и количество его (обмен железа в эритроцитах не нарушен) возрас­тает в десятки раз. Развивается гемосидероз печени, поджелудоч­ной железы, слюнных и потовых желез, сетчатки глаза, кожи, миокарда, слизистой оболочки кишечника и синовиальных обо­лочек. Одновременно в органах накапливается ферритин, а в ко­же и сетчатке глаза — меланин. Классическая триада симптомов первичного гемохроматоза — бронзовая окраска кожи, сахар­ный диабет (бронзовый диабет) и пигментный цирроз печени. Нарушение обмена меланина связывают с поражением эндок­ринных желез, участвующих в процессе синтеза меланина. Осо­бенно резко изменяется печень — она приобретает темно-корич­невую окраску, плотная на ощупь, с мелкобугристой поверхно­стью; микроскопически во всех ее клетках (гепатоцитах, звездча­тых ретикулоэндотелиоцитах, гистиоцитах портальных трактов, в эндотелии сосудов и в эпителии желчных капилляров) видно отложение гемосидерина, отмечаются разрастание соединительной ткани и формирование цирроза печени. Иногда гемосидерин от­кладывается в кардиомиоцитах и развивается "пигментная кардиомиопатия", приводящая к смерти от сердечной не­достаточности.

Вторичный гемохроматоз. Развивается в случае приобретен­ной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих вса­сывание и метаболизм пищевого железа. Подобная ситуация воз­никает при избыточном поступлении железа с пищей (прием же­лезосодержащих препаратов), алкоголизме, повторных перели­ваниях крови, после резекции желудка и при гемоглобинопатиях — наследственных заболеваниях, при которых нарушается синтез гема (сидероахрестическая анемия) или глобина (талассемия). В случае вторичного гемохроматоза имеет место двоякий генез нарушения обмена железа: оно накапливается и в сыворот­ке, и в депо. Типичными являются поражение печени (цирроз), поджелудочной железы (сахарный диабет), сердечной мышцы, что, как правило, оказывается фатальным — больные погибают от сердечной недостаточности.

55. Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера, множест­венная миелома, генерализованная плазмоцитома) встречается в основном у взрослых. Описаны единичные наблюдения у людей моложе 30 лет. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса на "территории" костного мозга (миелон — костный мозг).

Выделяют несколько вариантов миеломной болезни в зависи­мости от характера распространения миеломных инфильтратов в костном мозге, от характера миеломных клеток и от типа синте­зируемого парапротеина.

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы; по клеточному со­ставу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-кле­точную и мелкоклеточную миелому [Струков А.И., 1959]. В зависимости от способности секретировать различные ти­пы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых прихо­дится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остеолизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения имеют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломных клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушно рассасывание). Высказываются предположения, что в качестве активирующих остеокласты субстанций могут выступать интерлейкин-1 и бета-трансформирующий фактор роста, выделяемые миеломными клетками. Помимо костного мозга, опухолевые инфильтраты могут обнаруживаться и в других органах.

Осложнения миеломной болезни развиваются вследствие деструкции костной ткани — патологические переломы, боли в костях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL-амилоидоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз ор­ганов.